アテレクトミーの新時代

冠動脈および血管内治療中に血管準備器具を使用する動きが高まっていることについて専門家が解説しています。

Issue: 2016年1月・2月号

Interventional Cardiologistsのための他のツールは来ては消えましたが、アテレクトミー技術は根強く、-新製品、新しいデータ、有利な償還環境から-人気が高まっています。

近年、疾患動脈からアテローム性動脈硬化プラークを切断、研磨、削り取り、蒸発させるアテレクトミー装置の使用は、末梢インターベンション治療では約15%から30%以上、冠動脈インターベンション治療では2%未満から約5%に増加しました。

冠動脈および末梢インターベンションにおいて粥腫切除術の人気が高まっていますが、これは異なる理由で起こっています。

粥腫切除術がステント治療とほぼ同時に行われる冠動脈インターベンションでは、その使用によって、さもなければCABGに送られるであろう重度の石灰化病変を持つ患者にステントを配備することが可能になります。

Cover illustration © Lisa Clark

「アテレクトミーはステントの送達展開と拡張を容易にするため、依然として残っています」Samin K. Sharma, MD, FACC, FSCAI, director of clinical and interventional cardiology, president of the Mount Sinai Heart Network, director of international clinical affiliations and Zena and Michael A. Wiener professor of Medicine at Icahn School of Medicine (cardiology), said an interview in the following. 「しかし、石灰化病変や石灰化血管の状況では、ステントによる良好な結果が得られる前に、粥腫切除術が必要です」

末梢インターベンションでは、将来の合併症に対する懸念から末梢動脈にステントを留置しない傾向があるので、多くの術者が粥腫切除術、時にはプレーンまたは薬剤コーティングバルーンと組み合わせた方法に転換し、粥腫切除術の使用が高まっています。

「ほとんどの末梢インターベンションが行われる表在大腿動脈は、永久血管足場には適していません」と、VA North Texas Health Care Systemの心臓病部門チーフおよび心臓カテーテル検査室の共同ディレクターで、ダラスのテキサス大学南西部医療センターの医学教授であるSubhash Banerjee, MD, FACC, FSCAIはCardiology Todayのインターベンションに語っています。 「これは、ほとんどのオペレーターとほとんどの臨床研究で実現されています」

冠動脈と末梢のインターベンションでは、CMSが粥腫切除術に独自の償還コードを与え、もはやステントとバンドルしないため、また、最新の粥腫切除システム（ダイアモンドバック360冠動脈粥腫切除システム、カーディオグラフィックシステム社）が、その使用が増加しているため、粥腫切除は、ステントや粥腫切除に代わる新たな治療法として注目されています。2012年後半に米国市場に導入された最新の粥腫切除システム（Diamondback 360 Coronary Orbital Atherectomy System、Cardiovascular Systems Inc）は、古いシステムと比較して準備や使用が容易であるためと専門家は述べています。

粥腫切除技術には主に5つあり、冠状動脈および末梢処置に承認されているものと、末梢処置のみに承認されているものとがあります。

方向性粥腫切除術

最初の粥腫切除技術の1つである方向性粥腫切除術（ターボホークおよびシルバーホーク、メドトロニック/コヴィディエン/ev3）は、鼠径部浅大腿、膝下血管の病変治療に対してのみ承認されています。 本製品は、プラークを削る回転刃とプラークを回収するノーズコーンを備えています。

“TurboHawk is worked nicely on very eccentric lesions because you can direct the cut towards that eccentricity, and it works well on calcified disease,” Nicolas W. アイオワ州ダベンポートにあるMidwest Cardiovascular Research Foundationの創設者兼研究ディレクターで、アイオワ大学医学部の非常勤臨床准教授であるNicolas W. Shammas, MD, MS, EJD, FACC, FSCAIは、Cardiology TodayのInterventionに次のように語っています。 “しかし、ノーズコーンを空にするために頻繁に装置を取り外す必要があるので、それは少し面倒です。”

Banerjee氏は、2014年に前向きDEFINITIVE LE試験の1年結果が発表された後、方向性アテレクトミーの採用が増加したと述べている。 New York-Presbyterian HospitalおよびUniversity Hospital of Columbia and CornellのJames F. McKinsey氏らは、跛行または重症四肢虚血の患者800人で方向性粥腫切除術を受けた場合、主要開存率は78%（95% CI、74-80.6）であり、これは糖尿病患者でも糖尿病患者でなくても同様であった。計画外の標的肢の切断からの自由度は95％（95％CI、90.7-97.4）、救済ステントはわずか3.2％の頻度で必要だった。 また、プラークを削る装置では、オペレーターは遠位塞栓、解離、穿孔を心配したが、それらの割合はそれぞれ3.8%、2.3%、5.3%であった」と述べている。”

Rotational Atherectomy

Rotational Atherectomy（Rotablator, Boston Scientific）の特徴は、微小なダイヤモンド結晶でコーティングされたニッケルメッキ真鍮バリが「ガイドワイヤーの上で14万～19万rpmと極めて高速回転し、チャンネルを作り、それを潜り抜けてプラークを切除」するとBanerjeeはCardiology Todayのインターベーションに語っている。 専門家は、回転粥腫切除術の最も強力な証拠のいくつかは、複雑な病変に対する介入を必要とする症候性CAD患者685人において回転粥腫切除術、エキシマレーザー粥腫切除術、バルーン血管形成を比較したERBAC試験から得られたと述べています。 Herzzentrum Frankfurt（ドイツ）のNicolaus Reifart医師、FESC、FACCらは、手技の成功率はrotational atherectomy（89％）が、Excimer Laser atherectomy（77％）やバルーン血管形成術（80％、P = .0019）に比べて高く、院内主要合併症には有意差がないことを見いだした。 しかし、6ヶ月後の標的病変の再血行再建は、回転粥腫切除術（42.4%）とエキシマレーザー粥腫切除術（46%）がバルーン血管形成術（31.9%、P = .013）より高かった。

「冠状動脈の分野で、我々は単独で粥腫を作ってもうまくいかない、ステントを組み合わせた処置をしなければならないと示した」Sharmaは語った。 「しかし、再狭窄に関しては、データは相反するものです。「この研究では、複雑な石灰化冠動脈病変を有する240人の患者が、回転式粥腫切除術を伴うステント治療と伴わないステント治療に無作為に割り付けられた。

粥腫切除群への割り当ては、より大きな手技の成功と関連していたが（92.5%対83.3%、P = .03）、クロスオーバーが少なかった（4.2%対12.5%、P = .02）一方で、主要エンドポイントのステント内後期ルーメン損失は粥腫切除群でわずかに高かった（0.44mm対0.31mm、P = .03%）という。04）、ステント血栓症、再灌流の必要性、ステント内再狭窄などの臨床的有害事象には差がなかったと、Segeberger Kliniken, Bad Segeberg, GermanyのMohamed Abdel-Wahab氏らが報告している。

「そうは言っても、手技を成功させてステントを送達するためには、わずかで臨床的に静かな晩期損失の増加に対して、小さな打撃を受ける方がよいかもしれません」とGénéreux氏は述べています。 「大きな批判は、この試験の後に第一世代のパクリタキセル溶出ステント（Taxus、Boston Scientific社）が留置されたことで、現在でははるかに優れた薬剤溶出ステントがあることが分かっていることです。「

回転粥腫切除術、血栓除去術

もう一つの選択肢は、回転粥腫切除術と血栓除去術に適応のある単回使用カテーテル（Jetstream、Boston Scientific社）で、術者は切断と吸引を同時に行うことができます。 これは、末梢血管のみでの使用が承認されている。

「0.014インチのガイドワイヤー上を進む細い装置で、最大前進速度は1mm/秒程度です」とBanerjeeは言う。 とBanerjee氏は述べています。「前方に切削チップがあり、狭い病変でも通過可能です。 この試験は、下肢虚血、長い病変、重度の狭窄を有する172名の患者（平均年齢72歳、女性88名、210病変）を対象に、この装置の初期バージョンで治療を行ったものである。 ドイツHeart-Centre Bad Krozingen血管内科のThomas Zeller氏らは、装置の成功率99％、30日の主要有害事象率1％、6ヵ月TLR率15％、12ヵ月TLR率26％、12ヵ月再狭窄率38.2％と、12ヵ月後のRutherford classと足関節上腕血圧の有意な改善も報告した。

Shammas氏は、Jetstream G3 Calcium試験では、IVUS分析で検証されたように、このデバイスがカルシウム除去に非常に有効であったことを指摘した。

吸引機能は遠位塞栓リスクを低減するかもしれないが、方向性アテレクトミーでよく行われるように処置中に遠位フィルターデバイスを用いることが可能であるかについては研究が進んでいるとBanerjee氏は述べた。

Excimer Laser Atherectomy

Excimer Laser Atherectomyは、高エネルギーの光線を使用して、近くの健康な組織を傷つけずにプラークを溶解し、冠動脈および末梢への適用が承認されています。

2009年に発表されたCELLO試験では、末梢動脈疾患患者の65の新生病斑にこの技術の最新版（Turbo Booster、Spectranetics）が使用されて調査されました。

ペンシルバニア州ハリスバーグ病院のRajesh M. Dave氏らは、エキシマレーザーアテレクトミー単独で狭窄率を77％から34.7％に、バルーン血管形成術との併用でステントを併用しない場合でも21％に減少させることを明らかにしました。 レーザー粥腫切除術は最近、米国で大腿骨膝部ステント内再狭窄の治療にも承認されたと、Shammas氏は述べた。

軌道上粥腫切除術

最新の粥腫切除技術は、回転粥腫切除術に似ていますが、バリの代わりにダイヤモンドコーティングの冠を6万rpmから20万rpmの速度で回転させる粥腫切除術です。 回転が速ければ速いほど、回転の弧が大きくなります」とBanerjee氏は言います。 「そのため、同じ装置で異なるサイズの血管を治療することができます」

重度石灰化冠状病変の443人の患者のORBIT II研究は、装置の取り込みに役割を果たしたと専門家はCardiology TodayのInterventionに語った。 Metropolitan Heart and Vascular Institute, Mercy Hospital, MinneapolisのJeffrey W. Chambers氏らは、平均内腔径が術前の0.5mmから術後2.9mmに増大し、30日後のMACEからの解放は89.6％と性能目標の83％を上回り、院内MACEなしにステンティング後の残存狭窄は50％以下で88％と報告した。また、MI、心臓死、標的血管再灌流の発生率はそれぞれ1％未満でした。

「このデータは、虚血性有害事象が非常に低く、病変の1年および2年のTLRとTVRが非石灰化病巣で示したものと同様であり、非常に強力かつ有望です」とGénéreux氏は言います。 「しかし、ROTAXUSのように比較対象がなく、血管造影のコアラボでの解析も行われていない。 無作為化試験による前向きな直接比較がなければ、重度の石灰化病変の病変準備に何が最良の選択肢であるかを決定的にすることはできません」

さらに、CALCIUM 360試験では、バルーン血管形成術単独と比較して、眼窩アテレクトミーとバルーン血管形成術は有意差なく高い手術成功率と関連していました（93。1%対82.4%；P = 0.27）、ベイルアウトステント留置率が有意に低く（6.9%対14.3%；P = 0.44）、1年後のTVRからの解放が有意に高く（93.3%対80%；P = 0.14）、1年後の全死因死亡率からの解放が高い（100%対68.4%；P = 0.01）であり、四肢虚血を有する、膝関節および膝下疾患患者50人を対象にした試験である。 しかし、この試験は死亡率については検出力がなかった。 さらに、3,000人以上の患者を対象としたCONFIRMレジストリのデータから、糖尿病の有無にかかわらず、PAD患者において眼窩アテレクトミーが同様に安全かつ有効であることが証明された。 しかし、Généreux氏によると、「一部のオペレーターは、この装置の価格について難色を示しています。 Orbit II試験では、ステント植え込み前の眼窩アテレクトミーの使用により素晴らしい結果が得られたことは間違いないが、作用機序の違いや有利な点を示すhead-to-headデータや画像研究がないため、他の安価な戦略と比較して、この装置の使用を正当化することは困難かもしれない。 より多くのコスト分析データが必要です」

Michael S. Lee, MD, FSCAI, associate professor of medicine at David Geffen School of Medicine at UCLAはインタビューで、コストの問題は「治療のパラダイムに影響を与えていない」と述べています。 しかし、彼は、「外来外科センターを持っているオペレーターは、レーザーアテレクトミーのような、より安価なアテレクトミー装置で病変を治療することを選ぶかもしれない」と述べた。”

Market Penetration

2013年に冠動脈アテレクトミーはインターベンション冠動脈手術の1.8％で使用されていたが、2014年には3.2％に上昇、2015年には4～5％のどこかに着陸すると予測されるとSharmaは述べた。 彼は、1つの要因として、粥腫切除術は現在、ステントと一緒にバンドルされているのではなく、独自の償還コードを持っていることを指摘しました。 「ほぼ毎月、私は粥腫切除術のトレーニングを行っています。 DESが登場したとき、人々は粥腫切除術を信じなくなったからです。 しかし、この2年間で、毎月3人ほどの医師がトレーニングを受けに来ています」

Sharma氏によれば、冠動脈病変の約8～10％が重度に石灰化されているため、冠動脈アプリケーションにはまだ成長の余地があるとのことです。 「また、初期のデータは、アテレクトミーが生体吸収性冠動脈ステントやスキャフォールドの展開前の血管準備のための貴重なツールである可能性を示唆しており、これは将来の成長の原動力となり得ると専門家は述べている。

XLPADレジストリのデータに基づいて、アテレクトミーは現在、末梢インターベンションの36%から40%で使用されていると、Banerjeeは述べています。 アテレクトミーの普及率は歴史的に10％以下でした」と彼は言う。 「DEFINITIVE LE後は15%から20%に上昇しました。 これらの技術の補完的な性質により、オペレーターは大規模な研究に基づいてではなく、これがうまくいくと推測して使い始めたのです」

More Data Needed

最近のデータが励みになり、粥腫切除術が普及するにつれ、この技術が臨床の場でその可能性を最大限に発揮できるようになるまでには、さらなるデータ、特に粥腫切除装置同士や他の種類の介入を直接比較する無作為化比較試験が必要です。 「

より良いデータは、より明確なガイドラインと、より均一な技術の使用を可能にすると、Shammas氏は述べた。「そこに良いデータがないため、オペレーターが不均質な方法で実行する余地が広がっています。 “PADの病変を持つ患者に最適な戦略を策定するための明確なアルゴリズムを作成するためには、十分に設計され、十分なパワーを持つ試験によるデータが必要です。 エビデンスに基づくガイドラインがあれば、診療報酬に関係なく、術者はそれに従う可能性が高くなります。 今後、よりエビデンスに基づいたアルゴリズムが開発されれば、よりデータドリブンな状況になり、コストや診療報酬に左右されなくなるであろう。” – by Erik Swain

• Abdel-Wahab M, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012;doi:10.1016/j.jcin.2012.07.017.
• Généreux P, et al. Am J Cardiol.によるものです。 2015;doi:10.1016/j.amjcard.2015.03.009
• Dave RM, et al.ジャ・エンドバス・セア(J Endovasc Ther.). 2009;doi:10.1583/09-2781.1.
• Lee MS, et al. J Endovasc Ther. 2014;doi:10.1583/13-4449MR.1.
• McKinsey JF, et al.JACCカーディオバスキュラーインターベンション(株). 2014;doi:10.1016/j.jcin.2014.05.006.
• Reifart M, et al. Circulation.・・・・・・・・・・・。 1997;doi:10.1161/01.CIR.96.1.91.
• Shammas NW, et al. J Endovasc Ther.の項を参照。 2012;doi:10.1583/JEVT-12-3815MR.1.
• Zeller T, et al.J Endovasc Ther. 2009;doi:10.1583/09-2826.1.

• For more information:
• Subhash Banerjee, MD, FACC, FSCAI, can be contacted at 4500 S. S. FSCAI. Lancaster Road, Dallas, TX 72216; email: [email protected].
• Philippe Généreux, MD, can be contacted at Hôpital du Sacré-Coeur de Montréal, Université de Montréal, 5400 Boul. Gouin Ouest, Montréal, QC, H4J1C5 Canada; email: [email protected].
• Michael S. Lee, MD, FSCAI, can be reached at 100 Medical Plaza, Suite 630, Los Angeles, CA 90095; email: [email protected].
• Nicolas W. Shammas, MD, MS, EJD, FACC, FSCAI, can be reached at Midwest Cardiovascular Research Foundation, 1622 E. Lombard St, Davenport, IA 52803; email: [email protected].
• Samin K. Sharma, MD, FACC, FSCAI, can be contacted at The Mount Sinai Hospital, One Gustave L. Levy Place, Box 1030, New York, NY 10029; email: [email protected].

Disclosures: Banerjeeは、Boston Scientificから研究助成金を受け、MedtronicとMerckからコンサルタント料と講演謝礼を受け、Cardiovascular Systems Inc.の講演者委員会の委員を務めていることを報告している。 Généreuxは、Boston Scientificから研究助成金を受け、Cardiovascular Systems Inc.からコンサルタント料/講演料および研究助成金を受けたと報告しています。 Leeは、Cardiovascular Systems Inc.からコンサルティングを受けていると報告しています。 Shammasは、ボストン・サイエンティフィック、カーディオバスキュラーシステムズ社、メドトロニック社から研究・教育助成金を受けていると報告しています。 Sharmaは、Boston ScientificおよびCardiovascular Systems Inc.のために講演およびトレーニングを行ったと報告しています。