女性の7人に1人は生殖年齢に異常な子宮出血に悩まされると、Fraserらは述べている（Exp Rev Obstet Gynecol. 2009;4:179-89）。 月経多量出血（月経困難症）が最も一般的なパターンである。 グローバルな子宮内膜アブレーションは、月経痛を訴える女性で、内科的治療や最終的な治療である子宮摘出術に関心がない場合、あるいは内科的治療が失敗した場合に、非常に人気のある手術手技となっている。 適切な患者を選択すれば、子宮内膜焼灼術は80％～90％の成功率で月経量を減らし、90％の患者満足度をもたらします（Cochrane Database Syst Rev. 2009 Oct 7;:CD001501）
Dr. Charles E. Miller
時間がたつにつれ失敗率が高くなるのが特徴です。 5年後の失敗率は16％、8年後の失敗率は26％近くと報告されている。
文献には、子宮内膜切除の失敗のリスクを高めると考えられる条件がたくさん載っている。 このリストには、未治療の子宮角化、子宮内膜再生、粘膜下筋腫またはポリープの存在、子宮腔異常、子宮腔拡大（幅および/または長さ）、若い患者での子宮内膜アブレーション、が含まれている。 パリティが5以上、癒着が疑われない、切除後の卵管避妊症候群、月経困難症の既往、喫煙、肥満、帝王切開の既往、婦人科手術の既往、手術の長さ。 興味深いことに、グローバルな子宮内膜切除術の種類や元の出血パターンは、失敗率に影響しない。
婦人科手術のマスタークラスのこの版では、Morris Wortman博士が、子宮内膜切除失敗の予防だけでなく、保存外科的管理によって問題を扱う方法についても議論している。
ワートマン博士は、ロチェスター大学（ニューヨーク州）の産婦人科の臨床准教授であり、同じくロチェスターにある月経障害・生殖選択センターのディレクターを務めています。
ミラー博士は、イリノイ大学シカゴ校の臨床准教授で、AAGLおよび国際婦人科内視鏡学会の元会長です。 彼は生殖内分泌学者であり、イリノイ州ネーパービルとシャンバーグで開業している低侵襲婦人科外科医であり、イリノイ州パークリッジのアドボケート・ルーテル総合病院で低侵襲婦人科手術のディレクターとAAGL/SRSフェローシップのディレクター、このコラム「マスタークラス」の医療編集者でもあります。 Channel Medsystems社がスポンサーとなっている研究のサブインベスティゲーターであることを報告した。 電子メールでのお問い合わせはこちらまで
Why failures occur and how to correct them
BY MORRIS WORTMAN, MD
約20年前に非網膜切除、すなわち「グローバル」子宮内膜アブレーション用のデバイスが導入されてから、この手順は内科治療に抵抗性の異常子宮出血に対する選択治療として広く採用されている。
米国では、出産を終えた女性に対して毎年40万から50万件の子宮内膜焼灼術が行われており、異常出血の管理としてこの方法が子宮摘出術を上回る普及率になる日もそう遠くはないでしょう。
Dr. Morris Wortman
Endometrial ablation (EA) は19世紀末にさかのぼるが、グローバルエンドメリアアブレーション (GEA) はその最新の進化で、安全性が向上し、許容できる治療成績と技術的簡素化が提供されている。 しかし、その成功とともに、相当数の女性が最終的に合併症を経験することが認識されるようになった。持続性または再発性の膣出血、周期的な骨盤痛、閉経後出血の症例では子宮内膜を十分に採取できないこと、などが挙げられる
近年、文献ではこれらの遅延合併症とその後の子宮摘出の必要性について取り上げられ始めている。 2007年にAmerican College of Obstetricians and Gynecologistsが発行した診療案内には、子宮内膜アブレーション後4年以内の子宮摘出率は少なくとも24％であると述べられている（Obstet Gynecol.） そして、翌年に発表された研究では、北カリフォルニアのKaiser Permanente施設でEAを受けた女性3,681人のうち26%が8年以内に子宮摘出術を必要としたと報告しています（Ostet Gynecol, 2008 Dec, 112:1214-20）
現在私たちが晩発性EA失敗と呼んでいるもの、つまり周術期1カ月を超えて発症したEAによる合併症は大部分が5年以内に発症するようです。
私たちの診療所では、超音波ガイド下再手術子宮鏡検査で子宮腔を十分に探り、子宮内膜増殖部やその他の疾患を切除して、GEA後の遅発性合併症をうまく管理しています。 2014年、私たちはさまざまなGEA術式後に遅発性合併症の治療を行った女性50人のレトロスペクティブレビューを発表し、平均18カ月のフォローアップ期間中にほぼ90％が子宮摘出を回避しました（J Minim Invasive Gynecol.2014 Mar-Apr;21:238-44）
その後の経験では、115以上のGEA失敗に対して再手術を実施しています。 さらに、さまざまな子宮鏡および切除鏡下子宮内膜切除術を受けた220人の患者を管理してきましたが、その一部は1980年代後半のNd:YAGレーザーの使用にさかのぼります。
晩発性EA失敗が起こるという事実は、子宮摘出を難治性子宮出血の第一選択治療として日常的に実施すべきであるということを意味するものではありません。 全体として，子宮摘出術の方がEAよりもはるかに罹患率が高い。
失敗が示唆するのは，遅発性EA合併症には一定の危険因子があることである。 遅発性EA失敗を経験した女性の治療経験から、遅発性EA失敗のリスクが最も高いのは誰か、どのように患者を選べばよいかという洞察を得ることができました。
EA失敗の原因
未治療の子宮角化、および未治療の粘膜下平滑筋腫と子宮内膜ポリープは、EA失敗のよくある原因である。 GEA失敗後の超音波ガイド下再手術子宮鏡検査のレトロスペクティブレビューに含まれる50人の女性のうち、44%に未治療のcornuaの術中証拠があり、ほぼ4分の1に持続性または拡大した粘膜下平滑筋腫があった。
一部の人が考えることに反して、ほとんどの子宮内膜アブレーションでは粘膜下または内平筋腫が十分には壊れない。 したがって、EAの直前にこれらの筋腫を完全に除去することを推奨する。
さらに、GEAは常に子宮内腔全体を十分に熱破壊できるわけではない。 コルヌア領域は特に危険である。理想的な環境下では到達しにくく、子宮中隔またはT字型子宮（オステリアとコルヌアが深く凹んでいる）の患者では特に治療が困難である。 また、子宮横径が拡張している患者さんでは、遅発性EAの失敗も見受けられます。 GEAの限界は、固定された構成や形状のデバイスを使用する場合に最も大きくなります。
したがって、異常な子宮鏡検査の履歴やそのような解剖学的歪みの他の証拠は、GEA失敗のリスク要因として報告されています（J Minim Invasive Gynecol.2015 Mar-Apr;22:323-31 ）。 卵管結紮の既往歴もリスクを与える；この手順は、機能する子宮内膜組織が角膜に残存または再生する場合、発生する逆行性月経出血が卵管の閉塞した近位部分によって拘束されるため、失敗の感受性をさらに高める。
肥満は、状態が子宮内膜がんのリスクを高めるという点でGEA障害の別のリスク因子であり、斑点または他の兆候または症状の場合に信頼できる生検のニーズをさらに重要にする。 一方、肥満は子宮摘出術の候補として患者の状態を悪化させる可能性もある
これらの患者には考慮すべき点が多い。 一部の肥満患者にとっては、GEAは子宮摘出術よりもリスクが低いかもしれませんが、多嚢胞性卵巣症候群（子宮内膜がんの発症リスクがさらに高まる）の患者などでは、子宮摘出術が有利になる可能性があります。 多数の研究者が、EA時の年齢が35歳未満の女性は、45歳以上の女性と比較して、子宮摘出術のリスクが有意に高いことを明らかにしている。 患者が若ければ若いほど、閉経までの「つなぎ」が長くなり、そのつなぎが失敗する可能性が高くなる。
年齢は必ずしも禁忌ではないが、真剣に検討する価値がある。 私たちは一般的に、35歳未満の患者さんにはGEAを行わないようにしています。 また、最初のEAを受ける各患者が子宮温存術を受けることに強い動機付けがあることを確認するよう助言します。そうでなければ、彼女が後で経験するかもしれない症状が、おそらくいずれにしても彼女を子宮摘出術に向かわせるでしょう。
さらに、慢性骨盤痛を有する患者にはGEAを行わないよう注意する。これらの患者は、どのタイプの子宮鏡手術でも予後不良となる傾向がある。 改善した後の膣からの出血の増加、周期的な骨盤痛（片側、両側、または恥骨上）、または出血と痛みの両方です。
子宮内膜の残存または再生に伴う周期的な骨盤痛は、時間とともに悪化する傾向があり、しばしば鋭い痛みまたは労働のような痛みと表現される。 我々の経験では、「労働のような」痛みの記述とEAの病歴は、子宮内膜増殖の所見をほぼ完全に予測することができる。 経膣超音波検査でしばしば子宮血腫が証明されるが、これは常にそうであるとは限らない。 このような場合、機能している子宮内膜組織やその他のものからの血液が、EAによる子宮内瘢痕化や収縮によって子宮腔からの出口を塞いでしまう。 そして、痛みを伴う子宮収縮が、溜まった血液を排出することを目的としています。
EAの失敗の大部分は、病歴と現在の症状から診断されます。 残念ながら、子宮内膜腔を評価する従来の方法は、遅発性EA合併症を呈する女性にはほとんどメリットがない。 超音波検査による骨盤内検査は合併症の評価に有用ですが、EAの既往がある女性における超音波検査の解釈は困難であり、多くの放射線科医や婦人科医のトレーニングの域を出ないことが多いのです。
救急部や医師のオフィスで画像が「正常」と誤って解釈され、そのような読影がCTスキャン、MRI、腹腔鏡検査、卵巣嚢腫切除、および痛みの根本原因を見逃す他の処置の連鎖を引き起こすことは珍しくありません。
晩期障害の修正
私たちのオフィスベースの手術室には、GEA障害の修正に超音波と子宮鏡の同時表示を可能にするサイドバイサイドモニターが設置されており、その他のセットアップは他の子宮鏡手術のものと同様です。 8993>
Courtesy Dr. Morris Wortman
This view, the posterior endocervical strip has been removed beginning just above the internal os.
ほぼすべての患者は、ラミナリアを装着するために手術の前日に受診します。 子宮頸管は静脈内鎮静法を併用しながら3～4mm拡張され、超音波ガイドにより矢状面と横方向のスキャンを組み合わせて、ラミナリアを確実に正中線に配置する。 この準備作業により、翌日には内膜を越えて広がるチャンネルが容易に確認できる。
超音波ガイド下手術の経験の浅い患者にとって、最初の切除はしばしば最も困難な作業である。 最初の組織除去は、観察された最も厚い子宮壁（通常は後壁または前壁）に対して行われ、ほぼ完全に超音波画像に依存して行われます。
Courtesy Dr. Morris Wortman
この画像は、中心部の血腫が入り、排出されたことを示しています。
ループは約7～8mm前進し、レゼクトスコープとループが一緒に操作され引き出されると、腔の上端から内果までの組織が除去されます。 フルサイズのレゼクトスコープループは、4mm以上の深さを切除しないので、子宮の完全性を損なう危険性はありません。
その後、実際にレゼクトスコープを取り外し、溜まった血栓やゴミを流出ポートから取り除きます。 スコープを再び挿入すると、通常、子宮腔内には十分なスペースがあり、連続した流れができ、子宮鏡の可視性も良好です。
この時点から切除の順序は異なります。 前壁から始めた場合、後壁、そして両側壁へと移動し、さらに腔を回復させます。 この時点で子宮内膜の再生領域が確認され、切除されるのが一般的です。 その後、超音波で測定した正中線上の眼底から10mm以内まで剥離を行うのが一般的である。 ループ電極を135度から160度の角度に設定し直すと、眼底で必要とされる繊細な剥離に役立つことがある。 Morris Wortman
この図では、両方の角膜が探索され、眼底の正中線に活発な子宮内膜組織が観察されます。
一旦剥離の上限が確立すると、超音波と子宮鏡の両方の可視化を使って横方向に走査してゆきます。 子宮全体を観察しながら、一般的に角膜周辺の組織を剥離し、しばしば硬膜内筋腫や時には肉眼的な腺筋症を確認することがあります。 子宮角部の手術では超音波検査が非常に重要で、超音波検査士は矢状面と横面を頻繁に切り替えて検査します。
子宮内膜のすべての領域を確認し切除したら、ボールエンド電極で露出した子宮筋膜を深く凝固させます。
330以上の再手術の子宮鏡手術の中で、超音波診断装置を交換したときに起こった子宮穿孔は1つだけでした。 おそらく、眼底の組織を積極的に切除しすぎたのでしょう。 この患者は診断的腹腔鏡検査を必要としましたが、内臓損傷はありませんでした。
Wortman博士はロチェスター大学（ニューヨーク州）の産婦人科の臨床准教授で、ロチェスターの月経障害・生殖選択センターの責任者です。 また、関連する金銭的な開示はないと報告されています。