EPIDEMIOLOGY
Syndromic surveillance: etiologic study of acute febrile illness in Dengue suspicious cases with negative serum. ブラジル連邦区、2008年
シンドロームサーベイランス：血清学的検査が陰性であるデング疑い例における急性熱性疾患の病因論的研究。 ブラジル連邦区、2008
Ailton Domicio da SilvaI; Maria do Socorro Nantua EvangelistaII
IM 健康科学修士、ブラジリア大学健康科学カレッジの大学院課程を修了。 連邦管区保健局疫学サーベイランス部長。 E-mail: [email protected]
IIPhD Nursing Public Health, Professor of the University of Brasilia Health Sciences College Post-Graduate course; University of Brasilia
Correspondence to
SUMMARY
Dengue 疑わしいが試薬を使わない血清で急性熱性病の病因を特定する目的で、回復期に採取した二次血清試料を用いて 144名を対象に記述調査を実施した。 調査は2008年1月から5月の間に行われた。 すべての検体についてデング熱の再検査を行い、11.8％（n＝17）で確認された。デング熱が陰性のままだった検体（n＝127）については風疹検査を行い、3.9％（n＝5）の陽性結果が得られた。 風疹非陰性者（n=122）には，レプトスピラ症およびハンタウイルス検査を実施した． レプトスピラ症の陽性率は13.9％（n＝17）であり，ハンタウイルスでは陽性はなかった． 70.8％の非反応例は不定性発熱症（IFI）と判定された． 低学歴はデング熱，風疹，レプトスピラ感染症と，呼吸困難はデング熱，レプトスピラ感染症と，発疹・点頭痛はデング熱，風疹と統計的に関連があった（p＝0.001）． レプトスピラ症患者では，空き地や空き地での活動が統計的に関連していた（p＝0.013）． シンドロミックサーベイランスは，ブラジル連邦区におけるIFIの病因特定に重要な手段であることが示された．
Keywords 疫学サーベイランス，症候群サーベイランス，デング熱，風疹，レプトスピラ症．
RESUMO
デング熱に関連する重症熱性疾患の病因を明らかにする目的で、2008年1月から3月にかけて、療養中の患者144名を対象にソルベントスによる記述的研究を実施した。 すべての試験でデング熱の再検査が行われ、ルベオラ処理された陰性試料（n=127）が得られた。 風疹の試薬がないものについては、レプトスピラ症の検査を行い（n = 122）、診断がつかないものについては、ハンタウイルスの検査を行った。 デング熱は11.8%（n=17），風疹は3.9%（n=5），レプトスピラ症は13.9%（n=17）で確認された． 非反応の場合，70.8%が未分化急性熱性疾患（DFI）と判定された． デング熱，風疹，レプトスピラ症では低学歴（p＝0.009），デング熱とレプトスピラ症では呼吸困難（p＝0.012），デング熱と風疹では発疹・点頭痛（p＝0.001）に統計的関連がみられた． レプトスピラ症患者においては、空き地での活動が統計的に有意な差を示した（p = 0.013）。 シンドロミックサーベイランスは、連邦区における急性熱性疾患の特定に重要なツールであることが証明された。
INTRODUCTION
急性熱性疾患におけるシンドロミックサーベイの利用は、不定型の熱性疾患を発見する重要なツールになっている31。 レプトスピラ症の診断を目的としたデング熱のサーベイランス6,22、デング熱や風疹の症例を特定するための急性発疹性熱中症のサーベイランス12、デング熱、レプトスピラ症、髄膜炎菌症、ハンタウイルスが疑われる急性疾患の発生時にこのワーキングモデルの運用実験がテストされた23。
ハンタウイルス3,11,16,20、風疹12、デング熱、レプトスピラ症では、発熱、頭痛、筋肉痛という非特異的な臨床症状が多く、その予兆は互いに、他のウイルス性疾患と類似しています。 確定診断には、疫学的病歴に基づく情報と特異的検査所見16が重要である。 このように、急性熱性疾患のサーベイランスから鑑別診断を行うことは、これらの不定型疾患の病因の解明に大きく寄与するため重要である3,10,20,.
連邦区では、デング熱が疑われる症例のほぼ70.0%が血清診断で除外されており、この疾患が医療従事者の最初の診断仮説13であることが示されている。
本研究では、連邦区におけるこれらの症候群の病因に関する知識を拡大することを目的として、デング熱の疑い例である血清学的に非反応性の個人における急性熱性疾患の病因を特定するために、症候群サーベイランスを使用しました。
METHODS
これは、雨季に相当する2008年1月から5月に連邦区中央公衆衛生研究所（Lacen/DF）で受診した特定の需要者を対象に作成した記述的症例標本である。 サンプルの選択には、Lacen/DFが作成した疫学レポートに含まれる血清学的検査の結果が使用された。
調査期間中に受診した急性熱性疾患患者877人の中から、毎週8人から10人、合計144人が無作為に抽出された。 検査の順番は、連邦区の人口におけるこれらの疾患の疫学的特徴によって決定された。 サンプルは、式17 n = pq/E2 で算出した。ここで、”p “は2001年から2006年にかけてSINAN（Information System for Notifiable Diseases）を通じて確認された風疹、レプトスピラ症、ハンタウイルス感染に関するデータから抽出した当該疾患の有病率を、”q “は調べた疾患にかかっていない人のパーセンテージを表している。 (E2）は±2.5％、CIは95％とした。 その後、患者の同意を得て、電話による面接を設定し、その後、血清学的資料を収集した。 面接を拒否した患者は調査から除外された。
試料は症状発現から最大28日後に採取された。 すべての血清試料はデング熱の再試験を行った。 デング熱に反応しなかったサンプルは、風疹の検出に使用された。 風疹が陰性であった検体はレプトスピラ症の検査を行い、レプトスピラ症が陰性であった検体はハンタウイルスの検査を行った。 デング熱などの確認後に行われた陽性検査の除外により，観察された分母は異なることを強調しておく． プロトコールには、併発感染症の検査は含まれていなかった。
IgMの検出にはデング熱の市販試薬PANBIOを用いたELISA法、結論の出ない症例にはMAC-ELISA法（Evandro Chagas Institute）が用いられた。 風疹のIgMの同定にはBehringの市販試薬、レプトスピラ症にはBio-Manguinhosの市販試薬が使用された。 ハンタウイルス検査にはMalbrán Institute (Buenos Aires, Argentina)のAndes Hantavirus antigensを用いた試薬を使用した。
統計解析は、予想頻度の20％以上が5未満でp< 0.05の場合に正確なカイ二乗（χ2）を適用し、頻度および割合を評価した。 データは統計解析ソフトウェア（SAS）バージョン9.1.3を用いて処理された。 本研究は、ブラジル連邦区医療長官研究倫理審議会（Opinion No.215/2007）に提出し承認された。
RESULTS
急性発熱症候群患者の27.1％（39/144例）の病因が同定された。 11.8%（17/144） がデング熱と診断された（CI95%:6.47-17.14%）。 風疹は3.9％、すなわちデング熱陰性の検体のうち5/127で確認された（CI95％：0.51-7.42％）。 レプトスピラ症の診断は，患者の13.9%，すなわち風疹陰性の血清17/122で行われた（CI95%:7.84-20.50%）． ハンタウイルスの症例は確認されなかった． 検査した検体のうち，1検体は風疹の判定不能，2検体はレプトスピラ症の判定不能であった． 残りの102検体（70.8％）の血清検査では，調査した疾患は陰性であり，急性不定熱病（IFI）と分類された．
疾患別・性別の確定症例の結果（表2）については、統計的に有意差はなかったが、調査したすべての疾患で女性の割合が多かった（p＝0.956）。 20歳以上の年齢層は、すべての発熱性疾患で最も多く、統計的な有意差はなかった（p＝0.185）。 人種/肌の色に関しては、デング熱の確定症例では、47.1%が白人、29.4%が黒人、23.5%がマルチーズであった。 風疹と確定診断された患者を人種・肌の色でみると，白人40.0％，混血40％，アジア人20.0％であった． レプトスピラ症では，64.7%が混血であった． IFI群では、51.0%が自分はMulattoであると回答している。 デング熱、風疹、レプトスピラ症の患者の人種/色に関する症例の比較では、統計的に有意な差（p=0.035）が見られた。
教育レベル（表2）については、教育年数1〜3年の人がデング熱で62.5％、レプトスピラ症で25.0％であった。 IFIは教育年数4～7年，8～11年，12年以上の群に多く，それぞれ75.8％，74.3％，77.8％を占めた。 教育年数と熱性疾患のプロファイルの関連を比較すると、統計的な差があった（p=0.009）。
デング熱患者が示した臨床症状を評価すると、100%の症例が筋肉痛、94.1%が頭痛と疲労感、82.3%が眼窩後部の痛み、82.2%が関節痛と運動不足を報告していた。 風疹の臨床例では，前述のように頭痛・倦怠感が100.0％，筋肉痛，関節痛，運動不足，発疹・点頭痛，呼吸困難が各80.0％であった。 レプトスピラ症の患者群では，頭痛・筋肉痛が94.1％，疲労感・後眼窩部痛・関節痛が82.2％であった。 IFI群では，筋肉痛98.0％，頭痛97.0％，疲労感95.1％，関節痛82.3％が主な症状であった． デング熱とレプトスピラ症症例の呼吸困難の比較（p = 0.012）、デング熱と風疹症例の発汗・点滴の所見（p = 0.000）では、統計的に差があることが示された。
本標本の患者のレプトスピラへの感染と職業曝露を考慮すると（表3）、41.7％の患者が空き地で活動し、統計的有意差（p = 0.013）を示した。 レプトスピラ症と診断された残りの患者は、他の曝露として、動物の飼育（p = 0.289）、ネズミとの接触（p = 0.534）、グリーストラップ（p = 0.705）、水槽と浄化槽（p = 1.000）それぞれ、ゴミ/破片（p = 0.417）、水/泥（p = 0.258）、川/川（p = 0.4170）であるが統計的には有意であったが、このような曝露をした患者はいなかった。
デング熱の発症月別時間分布は，1月が41.7％，2月が29.4％，3月と4月がともに11.8％，5月が5.9％であった。 1月は60.0%が風疹に感染し、残りの20.0%は2月から4月にかけて発症している。 レプトスピラ症は，1月から2月が23.5％，3月が35.3％，4月が11.8％，5月が5.9％であった． IFI群では、1月、2月、3月、4月、5月にそれぞれ14.7%、19.6%、25.5%、22.5%、17.6%に発症した（図1）。
考察
本研究で見出されたデング熱，レプトスピラ症，風疹の陽性率は，連邦区の急性熱性疾患症例のうち27.1％であった． 1998年にベネズエラで行われた同様の調査では、77.9％の症例でデング熱、風疹、エプスタイン・バー・ウイルス、サイトメガロウイルスが病因として確立していた12。 ペルーのJaenでは、2004年から2005年にかけて行われた調査で、マラリア、レプトスピラ症、デング熱、リケッチア、バルトネラ症などの病気が65.4％確認されている31。 このように、連邦区の研究と他の研究との間で診断確定に見られる割合が異なるのは、他の研究がより長い観察期間にデータを集めたのに対し、この論文は1年の最初の5ヶ月間のみを取り上げたため、観察期間に起因すると思われる。
デング熱の確認は、調査した全症例の11.8%を占めた。 1995年、1996年、1997年にバルバドスで行われたレプトスピラ症13が疑われる患者からの調査では、それぞれ44.0%、33.0%、42.0%が確認された。 ベトナムでは、2001年に急性不定性熱性疾患の調査において、デング熱の診断がついた割合は33.4％であった19。 最後に、上記の調査結果は、連邦区で観察された値よりも高い割合を示しているが、彼らはデング熱以外の疾患の調査を開始し、より長い観察期間を延長していることは注目に値する。
このサンプルにおける風疹の確定診断は3.9％で、ベネズエラのズリア（1998年）およびブラジルのリオデジャネイロのニテロイ（1994年から1998年）で外来疾患から見つかった割合より低く、風疹の観察頻度はそれぞれ38.2％と21.0％に達しています12、15。 また、BUSTOSら7が記載したメキシコ・ユカタン州のデング熱疑い患者の調査（1988〜2001年）では、風疹の検出率は10.0％であった。 ベネズエラでは、Valero & Maldonado32も1998年から2001年の間にデング熱の推定診断から1.2％の風疹を発見している。 2007年にブラジルのいくつかの自治体で風疹ウイルスが著しく増加し5，その結果，連邦区ではハイリスクグループへのワクチン接種が増加したことは強調されるべきである。 このことが、連邦管区における風疹の流行が終息したことを反映して、陽性結果の割合が低くなった理由であると考えられる。
血清学的に非反応のデング熱疑い例からのレプトスピラ症の診断確定は、13.9%の陽性率を示した。 1994 年から 1999 年にかけてタイのカンペンペット市で行われた Libraty ら 14 の研究など、デング熱が疑われる報告からの症候群サーベイランスを用いた研究では、発生率は 19.0% となっています。 プエルトリコ（1996）では、レプトスピラ症22の27.0％が、デング熱の疑い例を除外した後に検出された。 ブラジルの Mato Grosso do Sul (2000 年から 2001 年) では、デング熱とウイルス性肝炎の疑い例から 15.9%26 の割合で検出されました。 引用した他の研究との比較では、プエルトリコで実施された調査との関連を除いて、類似点が見受けられます。 連邦区では、医療機関を受診した患者の間で無菌性肝炎が発生した結果、レプトスピラ症の高い発生率が明らかとなった。 また、特にデング熱の捨てられた症例が症候群サーベイランスに提出され、先に述べた研究13,14,18,22,26を確認することで、診断の明確化ができたことは特筆される。
一方、空き地で行われた労働は、統計的な有意性を示した。 文献では、住民の社会経済的条件と密接な関係があることは言うまでもないが、特に雨季2,28、雨水や流出水での職業活動やレクリエーション活動時に、ネズミの尿で汚染された水にさらされた人へのレプトスピラの感染に関する疫学データが指摘されている1,26,. 文献に基づくと、水路形成が流域の洪水を好まず、基本的な衛生設備が都市連邦区のほぼ全住民に行き届いていることから、調査地域におけるレプトスピラ症の伝播は家庭や職場での曝露に関連していると考えることが許されると思われる。
自己申告の人種／色と疾病／疾患との関係では、デングと白人、風疹と白人、レプトスピラ症とマルチョウで統計的に有意差がみられた。 デング出血熱の発症リスクは、Torres30 の調査によると、白人の方が黒人に比べて発症率が高いことが示されている。 ブラジルの2007年から2008年のデータによると、風疹とレプトスピラ症が陽性と診断された患者の60.0%近くが白人であり4、この結果は風疹については我々の知見と一致するが、レプトスピラ症については異なる。
インタビューでは、教育年数1〜3年の人とデング熱、レプトスピラ症、また教育年数が多い人と風疹、IFIで統計的有意差が観察された。 Vasconcelosら33 は、1994年にブラジルのセアラ州で、デング熱と学校教育の間に相関がないことを明らかにした。 1998年のブラジル、バイア州サルバドールでは、教育レベルが高いほどデング熱の発生率が低いことがわかった29。低学歴とレプトスピラ症の関連も見られた9。 まとめると、学校教育とデング熱の関連性については、研究によって不確かな点があることが示唆されています。
デング熱を疑う「症例」の定義に存在する主な徴候・症状の発現は、風疹の発生に伴う後眼窩痛を除き、本研究で診断された疾患の80.0%以上で見られた。 呼吸困難はデング熱とレプトスピラ症に、発疹・点頭痛はデング熱と風疹に統計的に関連した。 デング熱、レプトスピラ症、エキサンセム病の調査では、本研究のサンプルと同様の発熱、筋肉痛、頭痛、疲労感の臨床症状を証明する研究もあるが、他の研究では、その割合は80.0％以下であった8,10。 このことは、急性熱性疾患の診断的解明において、純粋な臨床的鑑別が困難であること10,11,14、およびこれらの病因を特定するための症候学的監視の妥当性を補強するものである。
急性熱性疾患の季節性の問題を分析すると、デング熱の発生は第1四半期に最も多く、症例の79.5％が観察され、これはブラジルのSmithら25が発見したものと同様の疫学パターンであった。 連邦区におけるレプトスピラ症患者の季節的観測は、サンパウロで収集された過去のデータセット（1967年から1977年）と類似しており21、これは、雨季にデング熱とレプトスピラ症の感染が多くなることを確認した文献から得られた知見と一致している1。
CONCLUSION
この研究は、デング熱の未確認症例におけるデング熱、風疹、レプトスピラ症の診断の増加を強調し、監視の拡大による急性熱性疾患に対する症候群的アプローチの重要性を強調した。 さらに、この戦略により、連邦管区における急性熱性疾患の報告不足が減少し、このような疾患の疫学をよりよく理解できるようになり、より効果的な管理対策が促進されるようになりました。
Final THOUGHTS
デング熱のサーベイランスを通じて急性熱性症候群のサーベイランスを強化するために、研究結果は以下の必要性を示している。
1. デング熱が疑われ，症例定義に合致する患者については，疫学調査において，レプトスピラ症へのリスク曝露の可能性，および/または元患者との最近の接触を考慮し，調査の枠を広げる必要がある。
2.発熱症例の調査では、デング熱の可能性を検討する。
3.デング熱の血清検査が陰性であった場合、最初の血清検査では検出可能な抗体価を示さなかった可能性があるため、示されたすべての臨床症状を考慮し、新たな血清検査の可能性を評価する。
4. 急性熱性症候群に対するプロトコルを作成し、ケア、疫学的および実験室的サーベイランスに焦点を当てる。
5. 急性熱性症候群を中心とした保健医療サービス、疫学・検査サーベイランスの観点からの人材育成を行う。
1. Barcellos C, Lammerhirt C B, Almeida MAB, Santos E. Distribuição espacial da leptospirose no rio Grande do Sul, Brazil: recuperando a ecologia dos estudos ecológicos.ブラジルにおける熱帯雨林の空間分布の研究(1). カド。 Saúde Pública。 2003;19:1283-99.
2. Barcellos C, Sabroza PC. このような状況下において、「レプトスピラ症」のリスクと関連する環境条件について、リオデジャネイロの洪水関連アウトブレイクを事例として考察した。 Cad. Saúde Pública。 2001;17 (Suppl):59-67.
3. Baum S. Infecciones por micoplasma. で。 Wyngaarden JB, Smith LH, Bennett, JC, editors. セシル内科学概論 19ª ed. リオデジャネイロ グアナバラコウガン; 1993. v. 2, p. 1880-3. アプード Hinojosa PM, Villagra CE, Mora, RJ, Maier L. Hantavírus による心肺停止症候群と思われる症例における他の感染因子の同定。 Rev Méd Chile. 2006; 134:332-8.
4.ブラジル。 厚生省 通知先情報システム。 提供元：http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/
5. ブラジル 厚生省 ブラジルで風疹が大流行。 更新しました。 提供元：＜1424＞。 .
6. Bruce MG, Sanders EJ, Leake JAD, Zaidel O, Bragg SL, Aye T, et al. Puerto Ricoでデング様疾患を呈した患者におけるレプトスピラ症. Acta Trop. 2005;96:36-46.
7. Bustos J, Hamdan A, Loroño MA, Monteiro MT, Gómez B. Serologically proven acute rubella infection in patient with clinical diagnosis of dengue. Epidemiol Infect. 1990;104:297-302.
8. Casali CG, Pereira MR, Santos LM, Passos MN, Fortes BP, Ortiz Valencia LI, et al. Rio de Janeiro Municipalityにおけるデング熱／デング出血熱の流行、2001/2002年. Rev Soc Bras Med Trop. 2004;37:296-9.
9. ディアス JP、テイシェイラ MG、コスタ MC、メンデス CM、ギマランイス P、レイス MG、他 ブラジル北東部の大都市圏における Leptospira sp 感染に関連する因子。 Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:499-504.
10. Díaz FA, Matínez RA, Villar LA. デング熱の発症初期における診断のための臨床的基準。 バイオメディカ 2006;26:22-30.
11. Flannery B, Pereira MM, Velloso LF, Carvalho CC, De Codes LG, Orrico GS, et al. デング熱の大都市流行時のレプトスピラ症例の紹介パターン。 Am J Trop Med Hyg. 2001;65:657-63.
12. León LC, Estévez J, Castillo FM, Callejas D, Echevarría JM.（レオン、エステベス、カスティーリョ、カレハス、エチェバリア、JM. 1998年に受診した脳梗塞および脳卒中患者の病因診断。 ベネズエラ、ズーリア州。 Rev Méd Chile. 2004;132:1078-84.
13. Levett PN、Branch SL、Edwards CN。 バルバドスにおけるレプトスピラ症の調査対象者におけるデング熱感染の検出。 Am J Trop Med Hyg. 2000;62:112-4.
14. Libraty DH, Myint KS, Murray CK, Gibbons RV, Mammen MP, Endy TP, et al. タイの小児におけるレプトスピラ症およびデングの比較調査。 Plos Negl Trop Dis. 2007;1:e111.
15. オリベイラ SA、カマーチョ LAB、ベッティーニ LR、フェルナンデス DG、グーヴェア NA、バロス RA、他 外傷性ウィルスの関節の症状。 Rev Soc Bras Med Trop. 1999;32:125-30.
16. 汎米保健機構。 アメリカ大陸のハンタウイルス、診断、治療、予防、制御のためのガイド。 ワシントン PAHO; 1999. (Caderno Técnico No.47)。
17. ペレイラMG 疫学：理論と実践。 リオデジャネイロ グアナバラクーガン; 2005.
18. ペルー 厚生省 Perfil etiológico del síndrome febril icterohemorágico agudo y síndrome febril ictérico agudo en Los Valles del Apurímac, Quillabamba, Chanchamayo y alto Huallaga, Peru, 1999-2000年. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2003;30:132-7.
19. Phuong HL, de Vries PJ, Nga TTT, Giao PT, Hung le Q, Binh TQ, et al. ベトナムにおける急性未分化熱の原因としてのデング熱.Dengue as a cause of acute undifferentiated fever in Vietnam. BMC Infect Dis. 2006;6:123.
20. ブラジルにおけるハンタウイルス感染症：Nリコンビナントタンパク質を用いた酵素免疫測定法およびイムノブロット法の開発・評価． Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:89-97.
21. Romero EC, Bernardo CCM, Yasuda PH. ヒトのレプトスピラ症：ブラジル、サンパウロにおける29年間の血清学的研究． Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2003;45:245-8.
22. Am J Trop Med Hyg. 1999;61:399-404.
23. Santos ED, Hironi ST, Sabioni CH, Ascenzi ED, Buzzar MR, Alves MJCP, et al. 漁師における斑点熱グループのリケッチア症の発生、サンパウロ州パウリーニャ市。 アプード Brigina K. Municipality of Campinas/SP.におけるデング熱流行時にデング熱と確定されなかった症例について。 カンピーナス カンピナス大学; 2002.
24. Sehgal SC. レプトスピラ症の疫学パターン． Ind J Med Microbiol. 2006;24:310-1.
25. Siqueira Jr JB, Martelli CMT, Coelho GE, Simplício ACR, Hatch DL. ブラジルにおけるデング熱およびデング出血熱、1981-2002年。 エマージェンシー・インフェクツ・ディス 2005;11:48-53.
26. Souza AI、Nogueira JMR、Pereira MM。 デング熱またはウイルス性肝炎が臨床的に疑われるMato Grosso do Sul州の患者における抗Leptospira抗体。 Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40:431-5.
27. Swapna RN, Tuteja U, Nair L, Sudarsana J. Calicut, North Kerala, Indiaにおける高リスク群でのレプトスピラ症の有病率。 Ind J Med Microbiol. 2006;24:349-52.
28. Tassinari WS, Pellegrini DCP, Sabroza PC, Carvalho MS. ブラジル，リオデジャネイロ市におけるレプトスピラ症の空間分布（1996-1999年）． Cad Saúde Pública（カド・サウデ・プブリカ）。 2004;20:1721-9.
29. Teixeira, MG, Barreto ML, Costa MCN, Ferreira LDA, Vasconcelos P. ブラジル大都市圏におけるデング熱ウイルス循環動態。 Epidemiol Serv Saúde. 2003;12:87-97.
30. トーレス、MS デング熱 リオデジャネイロ フィオクルーズ編集部; 2005.
31. Troyes LR, Fuentes LT, Troyes MR, Canelo LD, Garcia MM, Anaya ER, et al. Etiologia del síndrome febril agudo en La Provincia de Jaén, Peru 2004-2005（ペルー、ハエン州における貧血症候群の病因）。 Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23:165-74.
32. ベネズエラ・ズリア州におけるウイルス性外来患者に対する確定診断の重要性：問題の再検討． インベストクリニック 2006;47:301-10.
33. Vasconcelos PFC, Lima JWO, Rosa APAT, Timbó MJ, Rosa EST, Lima HR, et al. Epidemia de dengue em Fortaleza, Ceará: inquérito soro-epidemiológico aleatório 1998（1998年デング熱流行に関する調査）。 Rev. Saúde Pública. 1998;32:447-54.