私は25年間救急治療室で働いていたので、医療で見るべきものはほとんど見てきたつもりでいました。 しかし、刑務所で働き始めると、ER時代には経験したことのないような臨床シナリオにすぐに直面することになりました。 46歳の男性が、2日前から筋肉の痛みと痙攣を訴え、刑務所の診療所にやってきました。 彼は2週間前に刑務所に収監されました。 この患者は刑務所に来る前に現在処方されている薬を継続していた（一般的な方針として）：セルトラリン200mg/日，ブスピロン15mg PO BID，トラゾドン200mg/就寝時。 また、リシノプリル/ヒドロクロロチアジドとアトルバスタチンを服用していた。
患者は奇妙な硬直歩行と顕著な手の震えを持って診療所に歩いてきた。 心拍数は124、血圧は156/100、体温は99.4度で、話し方は少し不安げで圧迫感があった。 額には玉のような汗がみられた。 膝蓋反射は誇張されていたが、クローヌスはなかった
では、この患者に何が起こっていたのだろうか。 私は、感染症、代謝異常（甲状腺機能亢進症など）、覚醒剤中毒（受刑者は刑務所にいながら覚醒剤や他の薬物を手に入れることがある）など、「通常の容疑者」を考えてみたのです。 しかし、私が最も疑ったのはセロトニン症候群だった–そして、これは正しい診断であったことが判明した。 セロトニン症候群は、外の医療では珍しい、あるいは稀な疾患かもしれませんが (私は ER でのキャリアで症例を見たことがありませんでした)、刑務所ではかなり一般的であることがわかりました。
セロトニン症候群は、神経伝達物質のセロトニンが過剰であるために起こる一連の症状のことです。 重症度は、上記のような軽症・中等症から致死的なものまでさまざまです。 セロトニン症候群は、三位一体の異常によって特徴付けられる：
1. 神経筋の過活動：筋痙攣、振戦、反射亢進
2.自律神経作用：頻脈、高血圧、高体温、発汗、震え
3.神経筋の過活動：筋痙攣、振戦、反射亢進4.自律神経作用：発汗、震え 5. 精神状態への影響：不安、激越、軽躁、錯乱、幻覚
セロトニン症候群の軽症例では、振戦、反射亢進、頻脈、発汗のみが発現することがあります。
中等度の患者は、さらに体温上昇、クローヌス、激越がみられる。
重度のセロトニン症候群の患者は、一般的に錯乱し、幻覚を見、非常に高い体温（時には106°F以上）になり、横紋筋融解、発作、腎不全、そして死に至るなど、あらゆる種類の悪い影響を引き起こす可能性がある。 もちろん、これらはほとんどが精神科の薬物です。 セロトニン作動薬の大きな分類は、
1. 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）。 私の患者はセルトラリン（ゾロフト）を服用していましたが、フルオキセチン（プロザック）、シタロプラム（セレクサ）、その他にもたくさんあります。
2 三環系抗うつ薬（TCA）：セロトニン再取り込みおよびノルエピネフリン再取り込みを阻害することにより作用します。 アミトリプチリン、イミプラミン、ドキセピンがよく使われています。
3. セロトニン・ノルエピネフリン再取込阻害薬（SNRI）：セロトニンの再取り込みを阻害します。 トラゾドン、ベンラファキシン（エフェクサー）、デュロキセチン（サインバルタ）などが含まれます。 私の患者さんもトラゾドンを服用していました。
このリストは覚えておいたほうがいいですね! しかし、この3つのカテゴリー以外にも、セロトニンレベルを上昇させる薬物はたくさんあります。 興味深い例としては、アンフェタミン、ブスピロン、トラマドール、トリプタン系薬剤などがあります。 私の患者もブスピロンを服用していました。
臨床医は、主に2つの方法で患者にセロトニン症候群を不注意に引き起こしています。 1つ目は、セロトニン系薬剤（通常はSSRI）を大量に処方した場合です。 私の友人の精神科医は、プロザックが最初に紹介されたとき、医師は1日に80mgあるいはそれ以上の大量処方をよくしていたと話してくれました。 その結果、プロザックの大量投与だけで、セロトニン症候群の軽度・中等度の症例がたくさん見られたと友人は言っています。 最近は、SSRIを大量に使っても、ほとんど効果がないことが分かってきましたので、SSRIの大量投与を見ることは少なくなりました。 しかし、地域社会ではいまだに大量のSSRIが処方されており、実際、私の患者は最大量のセルトラリンを服用していました。
セロトニン症候群の第二の（そしてより重要な）原因は、臨床家が2つ以上の異なるカテゴリーのセロトニン剤を処方した場合です。 このような行為は非常によく見られます。 例えば、SSRIは睡眠のためにトラゾドンとともに処方されることが多い。 また、SSRIは重度のうつ病に対してSNRIやTCAと併用されることもある。 私の患者は、実際には3種類のセロトニン系薬剤（sertraline、trazodone、buspirone）を服用していました。 私は、この3つを処方した地域の開業医は、その薬物相互作用をチェックしていなかったのではないかと思っています。 もし、私が使っている薬物相互作用チェッカーを使っていたら、大きな赤いストップサインが出たことだろう。 薬物相互作用の可能性大！」。 セロトニン症候群の危険性あり。 本当にこんなことをしたいのですか？」
幸いにも、私の患者は軽度/中度のセロトニン症候群しか持っていなかったので、3つの薬すべてを中止して、少しジアゼパムを投与することでうまく治療することが出来ました。 翌日には無症状になりました。
この患者は刑務所にいる中年の男性で、外部の精神科医からパロキセチン（パキシル）とイミプラミン（トフラニール）の両方が処方されていました。 収監から数カ月後，興奮，幻覚，嘔吐が出現し，数時間以内に反応しなくなった。 ERでは、体温107°F、激しい筋硬直、本格的なショック症状を呈していました。 このケースは良い結果にはなりませんでした。
この悲劇的なケースは、私の矯正医療キャリアの初期に起こりました。 この事件によって、私はセロトニン症候群の証拠を探すことに警戒するようになり、その後、軽度・中等度の症例をいくつか発見している。 この事件はまた，1人の患者に2つのセロトニン作動性薬物を併用することの利点が，そのリスクを上回ることがあるのかどうか，私に疑問を抱かせた。
この結論に同意するかしないかにかかわらず、SSRIの投与量を「最大」にしたとき、あるいは特にセロトニン作動性薬物を併用したときに、セロトニン症候群の危険があることを覚えておいてください。 あなたは、sertraline-trazodoneのような特定の組み合わせを100回使って、一度も悪い影響を見たことがないかもしれないが、それはあなたが決してそうならないということを意味しない!
私のように火傷しないでください！
Jeffrey E. Keller, MD, FACEPは、ボード認定の救急医で、25年の経験を経て、矯正医療という「天職」にフルタイムで移行しています。 現在では、刑務所と拘置所でのみ勤務しており、JailMedicine.comで矯正医療に関するブログを書いています
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