一過性の発作によるナトリウム増加で症候性低ナトリウム血症をカモフラージュ｜BMJ Case Reports

Discussion

低ナトリウム血症とは、体液と電解質の障害で、体液水量と体ナトリウム量が相対的に過剰である状態である。 一般にナトリウム濃度が135mmol/L未満と定義され、臨床医学で最もよく観察される電解質異常で、救急部で治療を受ける成人内科患者集団では4％、入院患者では最大30％の有病率と報告されています3。 4 低ナトリウム血症には様々な病因があり、最も一般的には、抗利尿ホルモン（ADH）分泌不全症候群、サイアザイド系利尿薬の使用、鬱血性心不全、重度の嘔吐と下痢、多飲多尿によって引き起こされます5。 症状は、頭痛、吐き気、錯乱などの軽度かつ非特異的なものが多いですが、心肺停止、発作、昏睡などの重篤で生命を脅かす場合もあります6。重篤な症状は急性低ナトリウム血症の場合によく見られますが、一見無症状の患者における慢性低ナトリウム血症も、全死亡率の著しい上昇と関連しているため、重篤疾患とみなさなければなりません7。 脳症は、比較的短期間（<48時間）で細胞外領域が低浸透圧になった後、浸透圧によって水分が脳細胞に移動することで生じる脳浮腫と頭蓋内圧の上昇の結果です8。低ナトリウム脳症を治療せずに放置すると、神経の悪化または死亡に至ることがあります2。 9

この症例は、急性低ナトリウム脳症の初期症状としててんかん発作を呈した男性で、診断が大幅に遅れ、最終的に不必要な腰椎穿刺に至った例である。 この診断の遅れは、発作後の眠気のために病歴が十分でなく、患者が短時間に大量の水を飲んでいたことが直接わからなかったことが一因であると考えられる。 低ナトリウム血症の急性発症の診断の手がかりは、最近出現した頭痛と、頭部CTでびまん性脳梁浸潤の徴候を示したことであったかもしれない。 後者は脳浮腫を示唆するものであるが、低ナトリウム血症の特異性ではない。10 しかし、低ナトリウム血症脳症は、発作直後に行われた最初の（静脈）血液分析で血漿ナトリウム値が131mmol/Lであったことから、主に初期診断として見送られた。 45分後に行われた2回目の（動脈）血液検査の後でのみ、118mmol/Lの臨床的に有意な低ナトリウム血症が認められた。 最初の採血と同時に行われ、別の分析装置で測定された静脈血ガス分析でも同程度のナトリウム値を示したため、この不一致は（分析前の）誤差では説明できない。 このサンプルは直接イオン選択電極を備えたポイントオブケア血液ガス分析装置で測定されたため、偽性低ナトリウム血症を除外することができる。 興味深いことに、最初の血液分析では、ヘマトクリット値とアルブミン値が上昇しており、血液濃縮が示唆された。 この相対的な高ナトリウム血症の説明は、細胞外コンパートメントから細胞（てんかん発作を考えると筋肉細胞）への水分の移動によって引き起こされる水損失であると考えられる。 血漿ナトリウム濃度の上昇は、激しい運動直後や今回のように発作後の被験者で報告されている。11-13 細胞外コンパートメントからの水分シフトは、骨格筋細胞内の有効浸透圧数の上昇によって駆動される。 運動中、グリコーゲンのような高分子は、多くのL-乳酸の小分子に素早く変換される。 蓄積されたL-乳酸イオンは細胞外へゆっくりと拡散し、細胞内の浸透圧を間質組織より上昇させ、浸透圧によって筋細胞内へ水を送り込みます。 しかし、より重要なことは、ホスホクレアチンがクレアチンと無機リン酸塩に分解されることによって生じる新しい浸透圧がこのプロセスに寄与することです14。この血管内水分喪失によって、血漿ナトリウム濃度は10-15mmol/L上昇し、その後ナトリウムレベルは発作前の状態にゆっくりと回復します12 15 この効果は患肢（上腕静脈または前下腕静脈）より採取した血液で最も顕著になると考えられています。 発作直後の静脈血（遠心性）は動脈血（求心性）に比べてはるかに高いナトリウム濃度を示すことがありますが、これは後者が単に患肢からではなく全身の水分恒常性を反映しているからです14

我々のケースで述べたように、低ナトリウム血症の場合、ナトリウム増加によって血漿ナトリウム値がほぼ正常または完全に正常化し誤解を招く可能性があります。 激しい運動、発作、または横紋筋融解症が明らかになった後、血漿ナトリウム濃度を正しく解釈するために、我々は2つの戦略を助言したい。 まず、一過性のナトリウム増加は速やかに消失するため、繰り返し血液検査を行うことにより、誤判定を防ぐことができる可能性があります。 第二に、横紋筋融解による血液濃縮の影響、したがって動脈血中ナトリウムの増加は、患肢静脈から採取した静脈由来血液よりも顕著ではないため、動脈血試料はより正確に真の血漿ナトリウム濃度を反映する可能性がある14。