下痢と老化 Ratnaike R N

PMID: 0010734337

Keywords: 高齢者、老化、免疫学、生理学、下痢、病因、生理病理学、ヒト、

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Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999;45:60

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Ratnaike R N. Diarrhoea and aging. J Postgrad Med 1999 ;45:60. Available from: https://www.jpgmonline.com/text.asp?1999/45/2/60/347

下痢は高齢者によく見られる病気で、その病因は多様である。 生理的不均質性から、高齢者の下痢症発症リスクは均等ではないが、若年者に比べて感受性が高い。 高齢者では、生理的予備能の低下、急性または慢性の多臓器疾患の負担、低栄養、全身衰弱および認知障害により、下痢の可能性が高くなる。 下痢は、罹患率および潜在的な死亡率の重要な原因であるため、高齢者にも関係します。 高齢者では、死亡の原因となりうる脱水や電解質喪失の頻度と程度が増加し、短時間の下痢であっても重度の栄養不足に陥ることがあります。
高齢者が下痢を起こしやすくなる要因はさまざまである。 加齢は生理的な恒常性維持機構に影響を及ぼし、腸管病原体に対する脆弱性を高める。 高齢者に多い全身性疾患の中には、消化管に直接関与して下痢を引き起こすものがある。 最も一般的なのは薬物療法であるが、放射線療法や消化管手術による消化管障害が下痢の主な原因である。 高齢者は施設入所や急性期病院への入院により、院内感染による下痢のリスクが高く、入院期間も長くなる。

:: 老化が免疫防御に及ぼす影響

老化は腸管感染症に寄与する全身の体液性および細胞性免疫反応の低下を引き起こす。 T細胞数の減少、TヘルパーとTサプレッサーのサブ集団の割合の変化、およびそれらの質的変化が特に関連している。 腸管界面における主要な免疫応答は、固有層のB細胞による分泌型免疫グロブリンA（sIgA）の産生である。 B細胞が成熟してIgA分泌細胞となると、T細胞（特にT4）依存性が高くなる。小腸で合成される分泌性IgAは、腸内病原体が腸管粘膜に付着するのを防ぐ、、。 加齢により、抗原採取部位であるパイエル板の濾胞が失われ、寛容の生成、あるいは主に分泌型抗体反応の形で免疫されるようになる。
免疫応答は、高齢者で増加する悪性疾患における薬物療法によってさらに弱体化する。 免疫抑制剤の副作用、特に副腎皮質ステロイドを大量に使用した場合、宿主の防御に不可欠な細胞の再生が損なわれる。 また、ある研究では、高齢者の6%に栄養失調が見られたと報告されています。

:: 加齢による非免疫防御への影響

加齢は消化管の非免疫防御、胃酸バリア、小腸の運動、大腸の常在菌叢にも影響する。
胃酸バリアー
胃酸は、ウイルス、細菌、原虫の病原体が上部消化管に定着するのを防ぐために不可欠である。 胃の中のpHは通常4以下であり、下痢の原因となる病原体の生存を妨げる。健康な高齢者（平均年齢84歳、範囲80-91歳）の80%までが、胃の細菌コロニーを持つ低胃酸であると報告されている。胃酸分泌が年齢とともに減少するという従来の考え方は、Hurwitzらによって否定されており、確認する必要がある。 胃酸分泌の低下は、免疫不全患者における下痢のリスクを著しく増加させる。
悪性貧血や慢性萎縮性胃炎など高齢者に多い疾患は胃酸分泌の減少に寄与する。高齢になるほど発症しやすい消化性潰瘍、患者の1/3が60歳以上というZollinger-Elison症候群では、治療目標は胃酸分泌を減らすかpHを上げることである。 H-2受容体遮断薬であるシメチジンは、3％から12％の患者に下痢を引き起こし、Clostridium difficile 感染の重要な危険因子となり、偽膜性大腸炎の発症の可能性がある。 プロトンポンプ阻害剤であるオメプラゾールは、細菌の過剰繁殖を引き起こし、53％の患者に下痢を引き起こす可能性があります。
小腸の運動障害
小腸の運動は、腸内病原体や消化された内腔内容物を大腸に一掃する浄化作用があり、この機能は加齢により直接的、間接的に低下する可能性がある。 運動量の低下により小腸内細菌の過繁殖が起こり、下痢を起こすことがある。 運動機能の低下は抗コリン作用のある薬剤や、高齢者が尿失禁の際に抑制されない起立筋収縮を抑制するために使用する抗コリン作用のある化合物、パーキンソン病やうつ病の病気などで起こる。 これらの薬剤は、運動機能低下や細菌の過繁殖により下痢を起こすことがありますが、主な副作用は便秘です。 その結果、糞便インパクションによる偽の下痢を引き起こすことがある。
甲状腺機能低下症や甲状腺中毒症における甲状腺補充は、運動機能亢進や下痢の原因となる可能性がある。 アルツハイマー病では、コリン作用によりコリンエステラーゼ阻害剤であるタクリンが最も重い臨床的副作用である下痢を引き起こす、。 大腸癌の治療薬であるイリノテカンは、コリン作動性症候群のため、激しい下痢を起こす、。
大腸常在菌
免疫以外の第三の防御線は、極めて安定した大腸常在菌であり、この防御線は、高齢者に多く使用されている抗生物質によって破られる,,etc. 常在菌は、新しい生物が大腸に定着するのを防ぐ。 宿主側細菌は、蠕動運動を誘発し、免疫反応を引き起こし、環境から必須基質を奪い、制限的な環境を作り出します。 大腸菌の一時的な変化による抗生物質関連下痢は、軽度であり、自己限定的である。 しかし、C. difficileや、まれにC. perfringens、Salmonella 詳細、Shigellaによる重複感染が頻繁に発生します。 C. difficileによる偽膜性大腸炎は、抗生物質関連下痢症の最も深刻な結果です。 C. difficile感染症の治療に使用されるバンコマイシンやメトロニダゾールを含む、ほとんど全ての抗生物質が関与していると言われています。 頻繁に使用されるため、最も一般的な抗生物質はリンコマイシン、クリンダマイシン、セファロスポリン、アモキシシリン、アンピシリンとされています。 C. difficileは、バンコマイシン、バシトラシン、メトロニダゾールの経口投与に反応します。

:: 高齢化と感染性下痢症

高齢者は、栄養不良、重度の併発疾患、認知障害、身体の不調などにより、個人衛生、特に食品の調理や保存に関する家庭衛生が損なわれ、感染性下痢症を発症するリスクが高くなります。 加齢により、小腸の細菌過剰増殖による独特かつ一般的な下痢を起こしやすくなる（盲腸症候群、停滞性腸管症候群）。 原因は不明である。 吸収不良はその結果である。 施設に収容されると、食品を媒介とする疫病のような一般的な感染源による感染や、人から人への伝播による感染のリスクが大幅に高まる。 感染性下痢患者（特に便失禁患者）とのトイレの共有は、感染のリスクを高める。

：C. difficileにかかりやすい病院の環境そのもの。 加齢と吸収・分泌機構の変化

Na+-K+交換ポンプの障害
老化は、水と電解質の輸送を調節するNa+-K+交換ポンプのエネルギーを供給するために、ATPの分解に必要となるNa+-K+ ATPase活性の低下と関連しています。 4032>加齢に伴うNa+-K+-ATPase濃度の低下に加えて、薬物はNa+-K+-ATPase濃度を低下させ、Na+-K+-交換ポンプの効率低下の一因となることが知られています。 高齢者に多く使用されているジゴキシンは、小腸からほぼ完全に吸収されるが、少量が大腸に到達し、Na+-K+-ATPase活性を低下させ、下痢を引き起こす可能性があるとされている。 高齢者入院患者100名において、ジゴキシンは抗生物質に次いで下痢の原因となることが多く、別の研究では41％の患者に下痢を引き起こした。 また、関節リウマチに用いられる経口金製剤のオーラノフィンや痛風に用いられるコルヒチンは、濃度依存的にATPaseを阻害し、回腸・大腸のNa+-K+交換ポンプの活性を低下させ、下痢を引き起こす。
分泌過程
高齢者に多い病気の治療に使われる多くの薬剤は、小腸上皮細胞での水や電解質の分泌を増加させる作用がある。 これらの化合物は、小腸腸管細胞内のアデニル酸シクラーゼを活性化してcAMPの濃度を増加させる分泌促進剤として作用し、クリプト細胞によるCl-（主に）とHCO3-の活発な分泌と、より成熟した腸管上皮細胞による電気陰性度Na+とClの減少を引き起こします。 その結果、体液の純排泄が起こり、下痢となる。 分泌促進剤として作用する薬剤の例として、ビサコジルやミソプロスチルがある。 胆石の発生率は加齢とともに増加し、その溶解には第一胆汁酸であるチェノデオキシコール酸が広く使用されている。 大腸のcAMPが増加し、体液の純分 泌が起こるため、最大で患者の49％に下痢が起こる。
腸管粘膜障害
高齢者が使用する薬剤が下痢を引き起こすもう一つのメカニズムは、小腸や大腸の粘膜を傷つけることである。 コルヒチンは、先に述べたメカニズムに加えて、斑状の部分的な絨毛萎縮、あるいは亜完全な絨毛萎縮に続発する吸収不良による下痢を引き起こす。 オーラノフィン、非ステロイド系抗炎症剤、5-フルオラシル、ペニシラミンなどのがん化学療法剤、メチルドパ（高血圧症ではあまり使われないが）の使用で大腸炎を起こすことがある。 加齢と異所性下痢

薬物治療
老齢期の急性・慢性疾患における下痢を伴う薬物の例は、このレビューで述べたほか、より詳細な内容については、別の場所で述べている。 下剤を過剰かつ長期間使用すると下痢の原因になり、密かな下剤使用は高齢者に見られる。 また、認知機能の低下により、年齢とともに増加し、高齢者の約3分の1で問題となっている便秘を治療するために、不用意に下剤を使用することがあります。
放射線腸症
下痢は、子宮頸がん、子宮体がん、直腸がん、前立腺がんなど、高齢者の悪性腫瘍に対する放射線療法でよく見られる副作用である。 皮膚障害をほとんど伴わない超高線量放射線が利用できるようになったため、放射線量が増え、下痢のような消化器系障害が増加した。 小腸は上皮細胞の回転が速いため、電離放射線に対して特に脆弱である。 大腸では、骨盤に固定されている盲腸と直腸S状結腸の粘膜損傷が大きく、出血し、約50％の患者は下痢を起こす。 小腸、大腸ともに治療後すぐに下痢を起こすことがあるが、多くは自然に回復する。
外科的治療
手術による下痢の最も一般的な原因は、腸管切除術によるものである。 消化性潰瘍の手術による慢性下痢は、効果的な内科的治療が可能になった現在ではほとんど見られない。 加齢と下痢の雑学

便失禁
便失禁（偽性下痢、オーバーフロー下痢）は高齢者に多く、施設介護の高齢者の約10％が少なくとも週に一度はこの問題を経験します。 老人病棟では42％の有病率である。 加齢に伴う便失禁の他の原因としては、直腸の感覚や貯留能力の低下、恥骨機能の低下、認知障害などがある。
憩室疾患
結腸憩室の発症リスクは年齢とともに上昇し、下痢は、憩室内の機械的障害による急性または慢性炎症が生じた場合の憩室炎の結果であると考えられている。
結腸癌
直腸出血を伴う下痢や便秘と交互に起こる下痢は、前立腺癌に次いで高齢者に多い結腸癌の顕著な症状である。 直腸S状結腸は3分の2の症例で腫瘍のある部位である。 痛みは病気が進行した場合の症状である。 明らかな原因のない鉄欠乏性貧血、または腸の習慣の微妙な変化、鮮血、潜血、体重減少の場合には、悪性腫瘍を緊急に除外する必要がある。
虚血性大腸炎
虚血性大腸炎は高齢者に多く、下痢、痙攣性下腹部痛（通常は左側）、鮮血または血栓の通過を認める。 この疾患は、多血症、糖尿病、動脈炎、動脈硬化、ジギタリス製剤などの老年期の疾患と関連している。 診断は、典型的なバリウム注腸所見である “thumb printing “または “saw tooth “圧痕に基づく
The irritable bowel syndrome
心因性因子との強い関連から、過敏性腸症候群（IBS）は特に高齢者に関連が深い。 高齢になると、配偶者との死別、病気、身体的・精神的障害、実家からの転居、介護者への依存など、重大なライフイベントが発生する。 IBSは、Heatonによって次のように定義されています。 「腸に起因し、腹痛、腹部膨満感（膨張）、排便障害症状、特に切迫感、緊張、排便不全感、便の形態や回数の変化など、さまざまな組み合わせで起こる慢性または再発性の症状」である。 治療は鎮痛剤（鎮痙剤）、下痢止め（ロペラミド、ジフェノキシル酸塩）、便秘に向けられる。

:: 結論

下痢は高齢者にとって重要な問題であり、複数の多様な原因が関連している。 下痢に関連する多くの素因および危険因子は、防御機構および生理的プロセスの変化、異所性原因および施設収容の影響と同様に、直接的および間接的に加齢プロセスの側面を反映している。 高齢者、その介護者、医療専門家の双方が下痢の問題を広く理解することは、下痢や合併症の発生を減らし、管理を改善し、高齢者の生活の質を向上させることに貢献すると思われる。

This article has cited by 1 Delayed evacuatory function due to specific smooth muscle reactivity in the gastrointestinal tracts of tacrine-, TACRONO処置ラット Krustev A, シラコフV、トゥリスキV、他。 pharmacology. 2008; 81 (1): 50-56

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