Review
この論文の著者はすべて皮膚科医で、かなりありふれたウイルス性疾患である伝染性軟属腫感染症の病因、疫学、危険因子、臨床症状、診断、治療、予防について実践的にレビューしています。 この情報は、薬剤師が窓口で相談する人々に、感染症のさまざまな側面、特に予防策や薬物療法に関する正確で最新の情報を提供するために、大いに役立つものです。
伝染性軟属腫は、ポックスウイルス科のウイルス、Molluscipoxvirus molluscum contagiosumによって起こる、よく知られた感染病巣です。 このウイルスは、良性の自己限定性丘疹状皮疹を生じ、多発性の臍帯状丘疹として発現する。 この一般的なウイルス性疾患は、表皮や粘膜に限定されます。 感染には、感染者との直接の接触や、汚染された物（フォマイト）による汚染が必要です。 一般にヒトにのみ感染すると考えられているが、ニワトリ、スズメ、ハト、チンパンジー、カンガルー、イヌ、ウマに伝染性軟属腫が分離報告されている。
感染経路
前述のように、感染は感染者、宿主との接触または自己接種によって起こり、病変から皮膚の隣接部位へのウイルスの伸長によって局所的に広がる。
疫学的研究によると、感染には湿度、暑さ、不衛生などの要因が関係している可能性があることが示唆されています。 母子感染による免疫と長い潜伏期間のためか、1歳以下の小児に発症することは稀である。 他の子供との接触が密で、個人の衛生状態が悪い暑い気候では、保育園内での感染が珍しくありません（著者によって異なりますが、2〜4歳が発症のピークです）。 保育所内での感染が少ない寒冷地では、高齢者での感染が多い。
プールでの公衆浴は、さまざまな研究により、8歳から12歳をピークに小児期の感染に関係しているとされています。
感染
伝染性軟属腫ウイルスは、最初に表皮の基底層の細胞に感染し、細胞分裂の速度が、傷のない皮膚に比べて2倍になります。 ウイルスはケラチノサイトの細胞質で複製され（図1）、ケラチノサイトの上皮成長因子受容体の数が明らかに増加し、組織学的には表皮の肥厚・過形成と訳される。 細胞質内に封入体（ウイルス粒子の集積に相当）が蓄積されると、細胞の破裂や隣接する細胞への感染が起こり、「軟体動物体」と呼ばれる広範囲のヒアルロン酸体が形成されます。 歪んで破壊された細胞は、表皮表面（角質層）付近、病変の中心部に多数見られ、繊維状のネットワークに包まれている。
図1. 感染細胞の細胞質でウイルスが複製されると、細胞質内の大きな好酸性塊（Henderson-Paterson軟属腫体）が形成される
ウイルス感染により表皮の過形成と肥厚が起こり、表皮の全層に遊離ウイルス粒子が存在するようになる。
原因、発生、リスク要因
軟属腫ウイルスの世界的な分布は以前からよく知られていましたが、その発生率はあまり研究されていませんでした。 特徴的な病変（図2）は、顔、首、腋窩、腕、手に多く見られるが、手のひらと足の裏以外の体のどこにでも現れることがある。 時に生殖器にも見られる。
図2 小児では首やひだに多く見られる。
成人では性感染症として生殖器や性器周囲に軟属腫が発生する。 ヒト免疫不全ウイルスによる免疫抑制がある場合、顔面を侵すことが多い、広範囲で劇症型の伝染性軟属腫が見られることがあります。 この病気は風土病で、過密で不衛生な施設やコミュニティ内で発生率が高くなります。 この30年の間に、主に性感染症として、特にヒト免疫不全ウイルス（HIV）の感染拡大の結果として、その発生率が増加しています。 HIV患者の5〜20％は、伝染性軟属腫ウイルス（MCV）に症状として感染しています。 軟属腫には、MCV I、MCV II、MCV III、MCV IVの4つの主な亜型があります。 すべての亜型は、性器および非性器に同様の臨床的病変を引き起こします。 研究によると、免疫不全の人を除いて、MCV Iが最も一般的なサブタイプ（75-90％）であるようです。
CLINICAL MANIFESTATIONS
CMV は、複数の臍帯状病変からなる丘疹状の発疹を生じさせる。 軟属腫は小さな丘疹で始まり、その後拡大し、オパール色の結節を形成する。 結節は、しばしば中央に窪みや凹みがあり、白色、蝋色、臍のように見えます。
結節の大きさは、発生段階によって一貫しませんが、通常2～6mmで、痛みはありません。 また、丘疹が自然に炎症を起こし、時には自己治癒に先行したり、外傷の後に、大きさ、形、色の変化を示すことがあります。
ひっかきなどの局所刺激により、ウイルスは一列に、あるいは集団で広がります（本記事の冒頭画像をご参照ください）。 軟属腫の成熟期には、結節の先端を滅菌針で開くと、ワックス状の芯が見え、優しく圧迫することで押し出すことができるようになります。
いずれの皮膚面も罹患するが、腋窩、前下肢皺、膝窩、鼠径部が主であるが、口腔内や結膜に罹患した症例も報告されている。
成人では、鼠径部、性器、大腿部に発症し、性交渉で獲得することが多い。
約10％の症例で、病変の周囲に湿疹性皮膚炎を生じ、感染の治癒とともに消失する。 伝染性軟属腫とアトピー性皮膚炎との関連性が報告されています。 ウイルス性皮膚感染症の感受性が高まるのは、ゲートウェイとなる湿疹性皮膚による連続性の解消と、Tリンパ球の機能変化による免疫学的要因が関係していると推測される。
感染症の有病率が10〜20％と報告されている後天性免疫不全症候群の患者では、病変が広範囲に及び治療抵抗性がある場合がある。 ヒト免疫不全ウイルス感染症患者における疾患の発現は非典型的である。 病変の数は100個を超えることもあり，血清陰性者とは対照的に，病変は通常，顔面部，頸部および体幹部に認められ，クリプトコックス症，ヒストプラスマ症，コクシジウム症，皮膚ニューモシスト症などの他の感染症に類似することがあります。 伝染性軟属腫の重症度はCD4+ T-リンパ球数と相関する（共同研究者）
伝染性軟属腫は慢性の感染症である． 病変は数ヶ月から数年間変化しないか、あるいは新しい病変が現れることがありますが、免疫不全でない人では瘢痕化することなく最終的に消失します。 一次性病変はヘルペスと間違われることがありますが、本例と異なり痛みはありません。
The clinical appearance of molluscum contagiosum is sufficient for dermatologist to make diagnosis in most cases
ANALYSIS AND TESTING
The clinical appearance of molluscum contagiosum is sufficient for dermatologist to make diagnosis in most cases.This case in your skinists are not found. 実験室では培養できないが、臨床的に明らかでない場合には、掻爬物（スプーンによる掻爬）の病理組織学的検査や病変部の生検も診断の助けになることがある。 厚い白色の中心部は、ギムザ染色、グラム染色、ライト染色、パパニコロウ染色で染色し、封入体を示すことができる。 また、電子顕微鏡はポックスウイルスの構造を示すのに用いられ、免疫組織化学的手法により固定組織中の伝染性軟属腫を認識することができる。 MCVのin situ hybridisationも使用されているが、一般にこれらの技術は適切な診断を下すのに必要ではない。
結論として、医師は病変を診察し、その外観に基づいて他の問題を除外する必要がある。 疑わしい場合は、病理組織学的検査で診断を確定することができます。
鑑別診断
伝染性軟属腫病変は、尋常性疣贅、尖圭コンジローム、水痘、単純ヘルペス、乳頭腫と鑑別する必要がある。 上皮腫、膿皮症、皮膚クリプトコックス症、表皮包埋嚢腫、基底細胞癌、環状丘疹性肉芽腫、ケラトアカントーマ、扁平苔癬、汗管腫およびその他の付属器腫瘍。
予防
病変部との直接の接触は避け、性交渉の際にはコンドームを使用して注意することが、このウイルス感染症の予防に役立ちます。 コンドームは、正しく使用することでウイルスの拡散を防ぐことができ、性行為の相手が不明な場合、また伝染性軟属腫だけでなく他の感染症への感染を防ぐための最良の保護具となります。
治療
伝染性軟属腫は自己限定性疾患で、免疫力のある人では治療しなくても治ります。しかし、アトピー患者や免疫不全の人では経過が長引くことがあります。
患者がひっかくことにより、病巣が浸食されて重複感染し、瘢痕化することがあります。 また、学校や幼稚園の中には、病変の見える子どもを入学させないところもあります。
免疫力が正常な人では、病変は数ヶ月から数年の間に自然に消えます。 免疫不全者、特にAIDS患者では、病変は広範囲で大きいことがあります。 個々の病変は、掻爬、凍結、電気凝固、あるいはレーザー、または腐食剤の塗布などの痛烈な方法で切除することができる。 美容上の理由や、他の人への接種を恐れて医療機関を受診する患者さんもいます。 治療上の判断は、ケースバイケースで行う必要があります。 初診時や再診時には目立たない不顕性病変のため、再診が必要な場合があります。 一般的に採用されている治療法は破壊的な性質のものが多く、以下に説明しますが、ほとんどの場合、「様子を見る」ことが最良の選択となる場合があります。 小児では、良性で自己限定的な疾患に対する過度の外傷性治療は避けるべきである。掻爬時の痛みや出血は、患者やその介護者に深い印象を与え、局所麻酔は多くの場合、十分に有効でない。 著者らの意見では，この種の病変の治療には，ほとんどの場合，鎮静剤も全身麻酔も正当化されないと思われる。 患者さんが丘疹の除去を希望する場合、感染症の治癒を促進するために、治療的破壊を行う方法がいくつかあります。 治療法の決定は、患者さんのニーズ、病気の再発性、治療によって色素障害や瘢痕が生じる可能性などによります。 最近では、特に感染症の根絶が困難な免疫不全患者を対象に、抗ウイルス治療や免疫調節治療が試みられています。
用いられる治療法は、免疫応答破壊剤と誘導剤に分類されます。 破壊療法は、免疫力のある患者さんであれば、プライマリーケアで実施できる可能性があります。
治療法の選択肢を簡単にまとめると、以下のようになります。
損傷破壊療法
凍結手術、押出し、掻爬、電極切断、カンタリジン、ポドフィリン、ポドフィロトキシンまたは水酸化カリウムの適用、パルス色素レーザーの適用。
クライオサージェリー
液体窒素のスプレーで病巣のドームを数秒間凍結させるもの。 通常、ほとんど痛みを伴いません。 この手法では、病変部を破壊するために、周囲との接触を避けながら急速凍結と緩慢融解を2サイクルで実現する必要があります。 一般的で、迅速かつ効果的な治療方法です。 解決には数回（2〜3週間間隔）のセッションが必要というデメリットがある。 色素沈着が残ることが多く、瘢痕が残ることもあります。
Extrusion
鉗子、針、メスの刃、尖頭器、つまようじなど、臍の中心を切開して内容物を排出させることができる器具を使って病変部を容易に除去する方法です。 この方法はシンプルであるため、患者さんや両親、介護者に教えて、新しい病変を治療することができます。 欠点は、幼い子どもには耐えられないこと、また、不適切に行われると、さらなる上気道炎によって問題が複雑になることです。
Curettage
これは最も古い治療法です。 丘疹の基部を掻爬して病変を除去するものである。 また、電極を用いたり、スタイラスを用いずに使用することも可能です。 痛みを伴うこともあり、施術前に病変部に局所麻酔クリームを塗ることで、ある程度痛みを軽減することが推奨されています（ただし、この方法の最大の欠点は、患者やその両親、子どもがいる場合は介護者、そして医療スタッフにとって、操作や出血による不安感を伴うことです）。 この方法は、診断を確定するための組織サンプルを提供する利点があります。
電極切断法
掻爬に伴う治療抵抗性の病変を示します。 電気メスによるエレクトロフルグレースで構成されています。 局所麻酔を必要とし、時には全身麻酔も考慮しなければならないため、通常、小児には適応がありません。
カンタリジン
甲虫Cantharis vesicatorisから抽出されるエキスです。 表皮に浸透し、アカントリシスにより小水疱を誘発する酵素である。 柔軟なコロジオンで混合し、アプリケーターの鈍器で健康な皮膚に接触しないように病巣の一つ一つに塗布します。 治療効果は2～4週間後に再評価され、病変の進展に応じて繰り返されます。 多数の病変を治療する前に、個々の病変でテストする必要があります。 顔には使用しないでください。 治療に問題がなければ、病変が消失するまで1週間ごとに繰り返す必要があります。 通常、1～3回の治療が必要です。
この方法は、個々の病変に対して有効であり、ウイルスの広がりを抑えることができますが、感染の経過に影響を与えるという証拠はありません。
副作用については、水疱形成が非常に多く、軽度から中等度の痛み、紅斑、そう痒、二次的細菌感染、灼熱感、炎症後の低・高色素沈着、頻繁な瘢痕化が一時的に起こることもあります。
ポドフィリン、ポドフィロトキシン
ベンゾインチンキまたはアルコールに25％懸濁し、週1回塗布する。 この治療法にはいくつかの注意点があります。 副作用として、隣接する正常な皮膚を著しく侵食し、瘢痕を形成することがあります。 また、特に粘膜に使用した場合、末梢神経障害、腎障害、アダイナミックイレウス、白血球減少、血小板減少などの全身的な影響を及ぼす可能性があります。 ポドフィロトキシンは、ポドフィリンの代替品としてより安全性が高く、患者さんが自宅で使用することができます。 妊娠中は絶対に禁忌です。
水酸化カリウム
第一選択として、10％水酸化カリウム（KOH）水溶液を1日2回、すべての病変部にスワブ（綿棒ではありません）で局所的に塗るのがよい治療方法です。 痂皮を伴う炎症反応や病変部の表層びらんが生じた時点で治療を中止する。 平均30日で解決 この治療では、一過性または持続性の色素沈着、色素沈着、感染症、時には瘢痕などの合併症が起こることがあります。 5％KOH溶液を用いた小児患者を対象とした研究では、副作用がはるかに少なく、同様の効果を示しました。
パルス色素レーザー（585 nm）
585nmレーザーの作用機序は光電融解です。 病変の大きさに応じて、異なる強度を使用することができます。 1回で実施します。 通常、治療後2週間から3ヶ月の間に病変は消失します。 通常、痛みはなく、患者さんの忍容性も高く、傷跡が残ったり出血したりすることはありません。
研究によると、96～99％の病変は1回の治療で消失します。
抗IVIR療法：シドフォビル
シドフォビルは、DNAウイルスに対して幅広い活性スペクトルを有するデオキシシチジンヌクレオチド一リン酸アナログである。 シドフォビルは現在、サイトメガロウイルス網膜炎の治療のための静脈内投与のみが認可されています。
従来の治療に反応しない広範囲で難治性の伝染性軟属腫病変を有するヒト免疫不全ウイルス感染患者において使用されています。 これらの患者では自然治癒の傾向はなく、病変は何年も持続するが、高活性抗レトロウイルス療法を受けている患者では大きな改善がみられる。
他の抗レトロウイルス薬との併用で、1週間に2～5mg/kgを2週間、その後2週間ごとに同量を病変が消失するまで静脈内に投与している。 他の治療に反応しない抗レトロウイルス療法中のHIV患者に対する3％シドホビルの1日2回2週間の外用療法については、治療終了後2～4週間で寛解が確認されている。 免疫不全患者における伝染性軟属腫ウイルス感染症のほとんどの症例では、おそらく局所治療で十分であり、静脈内治療は非常に難治性の重症例に限られるだろう。
シドホビル治療の開始と病変の消失の間に時間的関係があり、その結果は有望であった。 また、シドホビルは、これらの患者の免疫機能を改善することで間接的に貢献する逆転写酵素阻害剤やプロテアーゼ阻害剤とは異なり、軟属腫ウイルスに対して既知または予測可能な活性を有しています。 しかし、良好な結果にもかかわらず、この仮説を裏付けるためにさらなる臨床試験が必要です。
腎不全のある患者、腎毒性薬で治療中の患者、薬剤に対する過敏症のある患者、妊娠中の患者は禁忌とされています。
IMMUNE RESPONSE INDUCING THERAPIES
免疫抑制患者における伝染性軟属腫感染症
Imiquimod
免疫応答調節剤
。 ウイルス感染を排除することで効果を発揮します。 作用機序は完全には解明されていませんが、方法論に基づいた実験的研究により、サイトカインの産生を通じた細胞性免疫系の刺激に関与していることが示唆されています。 動物モデルでは、インターフェロンα、腫瘍壊死因子（TNF）、インターロイキン1および6の産生を誘導する能力により、イムノアドジュバント特性が実証されています。 表皮へのT細胞輸送の増加、ナチュラルキラー細胞の細胞毒性の増加、B細胞の増殖の刺激により病巣の退縮に貢献すると考えられます。
臨床的に有効であるには長い治療期間が必要で、平均10週間程度と言われています。 病変が消失する前の炎症反応と低い再発率から、イボや軟属腫に特異的な細胞媒介性免疫反応の刺激が関与していることが示唆された。 イミキモドは尖圭コンジローマの治療薬として週3回の塗布で承認されていますが、軟属腫の治療薬としては承認されていません。しかし、小児患者、健康な人、病気の人、慢性免疫不全の成人に使用され、さまざまな成功を収めています。 その塗布形態は自己投与が可能であり、低トラウマ治療（塗布後の痛み、熱傷、怪我がない）であることから、小児においては非常に重要である。しかし、この治療法の経済的コストと効果の予測がつかないことが最大の考慮点であり、部位や代替治療への反応がないことに基づく適切な患者選択が必要である。
前治療に抵抗性の尋常性疣贅および伝染性軟属腫の治療に、5％濃度のクリームとして投与すること。 1日1回、週5回塗布し、約9週間使用します。 全身的な副作用を避けるため、病変が100個以下の患者さんに使用する必要があります。 主な副作用として、投与後2～4週間で紅斑のような局所的な炎症反応が認められます。
Cimetidine
経口シメチジンは、広範囲の伝染性軟属腫感染にうまく使用されています。
長年にわたり、おそらくいくつかのTリンパ球サブタイプの受容体をブロックして、ヒスタミンによる免疫抑制を阻害することによる免疫調節薬としての可能性に関心が集まっています。 本剤の作用機序は、サプレッサーT細胞の働きを抑制することにより、免疫反応を亢進させることである。 シメチジンは、ナチュラルキラー細胞活性および抗体依存性細胞傷害性を増加させる可能性があります。 この治療法は承認されていませんが、シメチジンは顔面の伝染性軟属腫の治療や、他の治療法が積極的でない、禁忌である、あるいは失敗した広範囲の難治例に対して、いくつかのシリーズで用いられています。
安全で痛みのない治療であり、小児の使用には利点があります。 30～40mg/kg/日を2～3回に分けて、2～3ヶ月間使用されています。
シメチジンは多くの全身性薬物と相互作用するので、患者の他の薬物を見直すことが推奨されます。
結論
一般に、軟属腫の積極的な治療は、以下の場合に検討されるべきである：
疾患の解決が遅く、4カ月以上である。
病変の症状があり、患者のQOLの低下につながる場合
湿疹との関連がある場合、主にアトピー性皮膚炎の患者において
治療の選択は、以下の要因によって決まります。 小児は通常、協力的でなく、皮膚感受性が高いため、特定の治療法を選択し、それに従う場合には、この点を考慮しなければなりません。
病変の数。 病変の数が多ければ多いほど、治療は困難で面倒ですが、その頻度は高くなります。
病変の位置について。 粘膜にあるものには注意が必要です。
GENERAL BIBLIOGRAPHY
Cronin TA Jr, Resnik BI, Elgart G, Kerdel FA. AIDS患者における不応性巨大伝染性軟属腫． J Am Acad Dermatol 1996;35(2 Pt 1):266-7.
Cunningham BB, Paller AS, Garzón M. Inefficacy of oral cimetidine for non-atopic children with molluscum contagiosum.J Clin Oncol. 小児皮膚科 1998;15(1):71-2.
Dahl MV. イミキモド：免疫応答調節薬。 J Am Acad Dermatol 2000; 43(1 Pt 2):S1-5.
Dohil M, Prendiville JS. シメチジン経口剤による伝染性軟属腫の治療：13人の患者の臨床経験。 小児皮膚科 1996;13(4):310-2.
Fernández Vozmediano JM, Manrique A. Actualización del tratamiento de las infecciones por papovavirus y poxvirus.P. (パポバウイルスとポックスウイルスによる感染症の治療の最新情報). 5804>
Hengge UR, Esser S, Schultewolter T, Behrendt C, Meyer T, Stockfleth E, et al. Self-administered topical 5% imiquimod for the treatment of common warts and molluscum contagiosum.日本皮膚科学会誌「皮膚科診療の実際」（2000.10.10）。 Br J Dermatol 2000;143(5):1026-31.
Hengge UR, Goos M, Arndt R. Topical treatment of warts and mollusca with imiquimod. Ann Intern Med 2000; 132(1):95.
Hughes PS. 585nmのパルス色素レーザーによる伝染性軟属腫の治療。
Ibarra V, Blanco JR, Oteo JA, Rosel L. Efficacy of cidofovir in the treatment of recalcitrant molluscum contagiosum in an AIDS patient.Dermatol Surg 1998;24(2):229-30.
エイズ患者の難治性の伝染性軟属腫の治療。 加藤淳一、土屋兼一、佐藤和彦、中島正彦、飯田佳宏、小林稔侍、辻村茂樹、小林茂樹、小林茂樹、小林茂樹、小林茂樹、小林茂樹、小林茂樹、小林茂樹、小林茂樹、小林茂樹 シメチジンと免疫反応． Lancet 1996;348(9024):404-5.
López Estebaranz JL. 疫学と分子構造デルウイルス伝染性軟属腫。 Piel 1998;3:6-8.
Meadows KP, Tyring SK, Pavia AT, Rallis TM. シドホビルによるヒト免疫不全ウイルス感染患者の難治性伝染性耳下腺炎の治療。 Arch Dermatol 1997;8(6):27-31.
Sharma AK. 伝染性軟属腫の多発性病変に対するシメチジン療法． Dermatology 1998;197(2):194-5.
Silverberg NB, Sidbury R, Mancini AJ.（邦訳は「軟属腫の治療」）。 小児伝染性軟属腫：300人の患者におけるカンタリジン治療の経験。 J Am Acad Dermatol 2000;43(3):503-7.
Sterling JC, Kurtz J. Viral infections.「ウイルス感染症」. En: Rook A. Textbook of Dermatology. 6版：Oxford: Blackwell Science, 1998; p. 995-1095.
Toro JR, Wood LV, Patel NK, Turner ML. シドホビル外用剤：ヒト免疫不全ウイルス1型感染児の難治性伝染性軟属腫に対する新規治療法。 J Infect Dis 1998;178(2):551-5.
Waugh MA. 伝染性軟属腫（Molluscum contagiosum）。 Dermatol Clin 1998;16(4):839-41.
Yen-Moore A, Van der Straten M, Carrasco D, Evans TY, Tyring SK.（イェン・ムーア、ヴァン・デル・ストラテン、カラスコ、エバンスTY、タイリングSK）。 VIH感染者における皮膚ウイルス感染症。 Clin Dermatol 2000;18(4):423-32.
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