保険「歯科サービス」-予防、基本、主要-

歯科医療保険は通常、対象となる処置を次の3つのカテゴリーに分類します：a) 予防、b) 基本、c) 主要歯科サービス。

注意: 予防、基本、主要のいずれに該当するかは、保険契約によって異なります。

このページで紹介した情報はほとんどのプランで共通ですが、あなたのプランでは処置の分類や給付の仕方が異なる場合があります。

A) 予防歯科サービス

あなたはおそらく、予防（および診断）歯科サービスに対するあなたのポリシーの適用範囲と提供される給付が比較的寛大であることを発見するでしょう。

給付水準

• 損害保険や優先プロバイダー（PPO）プランでは、歯医者の請求額の70～80％程度を補償するのが一般的です（「UCR」または「許容額表」による計算 – 下記参照）。 そして多くの場合、それはさらに100％を実行することができます。

  あなたは、任意の給付を受ける前に、その控除を満たす必要があるかどうかを確認するために、ポリシーを確認する必要があります。 多くのプランでは、これは必須ではありません。

• HMO プランでは、予防処置が行われる場合、自己負担はほとんど、あるいは全くないと思ってください。

List of Preventive / Diagnostic dental services.

• 検査
• クリーニング（予防）
• 咬合X線
• 歯周X線
• フルマウス、パノレックスX線
• フッ素治療（年齢制限あり）
• 空間維持装置（基本サービスであってもよい。
• 歯のシーラント（基本サービス、年齢制限あり）

理想的には、少なくとも以下の頻度でこれらのサービスを提供することになります。

• 診察 – 年2回
• 咬合X線 – 年1回
• 歯のクリーニング – 年2回

一連の口腔X線 – 3年に1回

• Full mouth X-ray series – 3年に1度。

子供や青少年のための追加の予防歯科医療。

• 局所フッ素治療-年2回。

B) 基本的な歯科サービス。

一般に、基本的なサービスとは、その性質上、比較的簡単で、歯科医師にとって大きな検査費用を伴わないタイプの治療や処置のことです。

給付水準

• 補償保険やPPO保険では、基本サービスを約70～80%の割合でカバーしていることが一般的です。 ほとんどの場合、会員が控除額を満たすまで給付は行われません。
• HMO プランでは、これらのサービスが行われる際に、適度な自己負担が求められることがあります。

基本歯科サービスのリスト

• 痛み止めの緊急治療
• アマルガム充填
• 複合充填（白い詰め物）
• 鎮静充填
• 定期抜歯 – （歯を抜く場合の保険適用について詳しく）
• 根管治療 – （主要サービスの場合がある）（根管の場合の保険適用について詳しく） 根管治療（根管治療について詳しく）（主要サービスの場合がある)
• 歯周スケーリング・ルートプレーニング
• 歯周外科（主要業務）
• 歯冠修復
• ステンレス（プレハブ）歯冠
• 非外科系（専門業務）
• 歯科矯正（専門業務）
• 歯冠修復（主要業務）
• 歯冠修復（主要業務）
• 非外科系（専門業務定期的なレントゲン撮影

C) 主要な歯科サービス.

主要な歯科サービスのカテゴリには、通常、性質上比較的複雑で、しばしば歯科技工費用を伴う手順や治療が含まれています。

給付水準：

• 補償保険やPPO保険では、控除額が満たされた後、主要歯科医療サービスの給付は、しばしば処置費用の50%のオーダーで行われます。

主要歯科医療サービスのリスト

• 歯科冠（基本サービスの場合があります）- （歯科冠の保険適用に関する詳細。)
• インレーおよびオンレー
• ブリッジワーク
• インプラント
• 親知らず抜歯（ベーシックの場合あり）
• 複雑な口腔外科処置
• 麻酔／鎮静

。

• 取り外し可能な部分入れ歯
• 総入れ歯
• 入れ歯のリラインとリベース
• 入れ歯の修理
• 矯正治療

明確化。

保険会社が頻繁に異なる分類を行う歯科処置が多数あります。

► 親知らずの抜歯は基本または主要な歯科治療とみなされますか？

「単純な」（ルーチン）抜歯は通常基本サービスに分類され、「外科的」抜歯（影響を受けた歯を取り除くなど）は主要サービスに分類されます。

► 歯周病治療は基本治療と主要治療のどちらですか？

歯の治療には、外科的治療（歯周外科）と非外科的治療（スケーリング・ルートプレーニング）の両方が含まれます。 非外科的処置は通常、基本サービスとして記載されます。

► 根管治療は基本または主要歯科治療とみなされますか？

通常の根管治療の分類に適用される明白な経験則はないようです。

基本または主要な処置が選択される状況

人の状態に対して、複数の処置が適切な治療方法であるとみなされる場合があります。 このような状況では、保険プランが費用の安いサービス（基本サービス対主要サービスなど）に対してのみ保険を提供することが一般的です。

その場合、より高価な治療を選択しても、保険給付を受けることが可能な場合があります。 このシナリオでは、保険会社は、カバーされた（安価な）歯科治療が行われたかのように給付金を提供します。

How to calculate what your actual coverage/benefits will be.

A) Policies whose benefits are calculated using UCR fees.

Note: These calculations are quite not as straightforward as you might expected.

Perfect of the balance.The patient paid then the outstanding balance.

Benefits that are based on procedure “UCR” fees (“Usual, customary, reasonable”) are calculated on a percentage basis.

• 予防および診断歯科サービス（クリーニング、X線）はしばしばUCR料金の非常に高い割合（80～100%）でカバーされています。
• 基本的なサービス（日常的な歯科処置）は通常、やや低い割合（通常50～80％）でカバーされます。
• 入れ歯やクラウン・ブリッジ治療などの主要歯科サービスは、もしカバーされていれば、通常さらに低い割合（おそらく50％以下）で提供されます。

支払われる給付金のドルは、保険契約で定められた控除額と最大給付額により限定されています。

B) 給付金表をベースにした保険。

いくつかの保険は、「給付金表」と呼ばれる固定料金表を使用して給付を計算します。

許容範囲表を使用するプランを検討している場合、指定された支払いが治療する歯科医に全額支払いとして受け入れられるか、または自己負担によって差額を補うことが期待されるかについて、問い合わせる必要があります（より可能性の高い取り決めです）。

歯科医師にとって、保険の給付を計算することは、非常に混乱し、正しく理解することが非常に困難である可能性があります。 だから、遠慮なく歯科医院のスタッフにヘルプや説明を求めてください。

• 彼らがこの種の計算をするのは普通であり、日常的なことなのです。
• 多くの場合、彼らはあなたが持っているプランに精通している（他の患者もそうなので）、彼らは彼らの頭の上から正しい数字を考え出すことができるかもしれません。 あなたは保険会社と契約しており、一定の治療義務がその中に概説されています。

  そこで、特に大きな金額を伴う状況では、歯科医院は治療前承認を申請すべきと考えるかもしれません。

  この状況下では、歯科医は、提案された治療計画について詳述した事前決定書（X線、写真、研究モデルも送ることができます）を提出します。 これに対して、保険会社は、各手続きの予想給付額を記載した明細書を送ります。

  これは通常、無料のサービスです。 (記入するのは歯科医の好意の延長です。 計算をすることは、プランメンバーであるあなたに対する会社の義務の一つです)。 手続きの納期は通常2～3週間です

  ページ詳細 -最終更新日：2019年9月17日執筆者：Animated-Teeth Staff Dentist

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    • Procedure Classifications: Preventive, Basic & Major dental services.
    • 給付金の計算方法。 – 料金表です。 / UCR fees.
    • Common policy limitations and restrictions. – Wait periods, pre-existing conditions, benefit caps.
  • 関連トピック –
    • Cost estimates for dental procedures.
    • Index of dental procedures.