Abstract
全身性感染症により重症急性虚血性脳卒中に続いて脳出血と脳膿瘍を発症した50歳男性の症例を報告する． 初診時の頭蓋内X線所見は正常であったが，3日後の脳MRIで右基底核にT2強調像とT1強調像で境界明瞭な丸い嚢胞性病変を認め，DWIで拡散制限域を認め，早期脳膿瘍であることが確認された． 1週間後，神経学的状態の悪化と左四肢脱力を指摘され，緊急脳CT検査で右後頭葉に大量の脳内出血を認め，頭蓋内血腫除去術を施行した． 血腫除去は成功し，全身感染症は抗生物質で治療した． はじめに
虚血性脳卒中は生命を脅かす重篤な病状であり、緊急かつ包括的な評価を必要とする。 全身感染症は虚血性脳卒中のリスクを高め，虚血性脳卒中（IS）の予後を悪化させる可能性がある。 様々な種類の急性感染症は、特に発症後1週間以内に虚血性脳卒中の危険因子を構成する。 本稿では，急性期虚血性脳卒中に全身感染による脳内出血と脳膿瘍を併発した1例のCT，MRI所見と連続画像変化について報告する． 症例報告
高血圧と糖尿病の既往をもつ50歳男性が，左側のしびれと脱力を5時間前から発症し当院に受診した． 患者は高血圧と糖尿病以外の過去の病歴はなく，同様の疾患の家族歴もなかった。 入院時の術前頭部CT（Computed Tomography）検査と脳CT血管造影（CTA）検査では異常はなく、血管奇形を認めた（図1（a）、（b））。 さらに詳しい検査と治療のため、集中治療室（ICU）に移された。 入院時の初診では、体温39℃、血圧140/92mmHg、心拍数78/分と規則正しい状態であった。 グラスゴー昏睡尺度（GCS）スコアは7、瞳孔は平等で反応し、左肢にグレード3、右肢にグレード5のパワーがあった。 白血球数16.5×109/L，ヘモグロビン値129g/L，好中球数83.4％，血液ガスpH 7.463，PO2 88.4，PCO2 26.8， 尿中ブドウ糖4+，過敏性CRP 497.4mg/L (normal < 3 mg/L) であり，血液検査では白血球数は1,000以上，血色素は1,000以上，好中球は1,000以上，尿中ブドウ糖は3+，となった． 心エコー検査では、左心室のコンプライアンス低下、僧帽弁前尖のE-Fスロープ低下、その他は心臓の大きさ、構造、動きともに正常であった。
患者は肝膿瘍、脾周囲および頭蓋内感染、敗血症と診断された。腹部の造影CTスキャンでは、肝右葉に中心低減衰の丸い低密度病変と不整壁を持つ低密度脾空気充填病変を認めた(図2)。 超音波ガイド下で経皮的に脾嚢胞液のドレナージが行われ，約65mlの淡黄色で濁った液体が摘出された． 血液培養と脾嚢胞ドレナージで敗血症の主要原因菌であるKlebsiella pneumoniaeが陽性であった。
(a)
(b)
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図6
3 Discussion
Stroke has been defined one of the most complicated pathologies; patients with stroke are at risk of developing a wide range of complications to their stroke, in particular, stroke associated infections increase the mortality and morbidity rates … 脳卒中は、最も複雑な疾患の一つであると言われており、脳卒中患者は、様々な合併症を発症するリスクがある。 脳梗塞と脳出血を同一入院期間中に併発することは稀であり、これら3つの生命を脅かす病態が重なると破滅的な結果になる可能性がある。細菌性の急性感染症、特に1週間以内の細菌性の肝炎は、すべての年齢層で脳梗塞の危険因子を高める可能性があると思われる。
敗血症性塞栓症は通常、血管の閉塞から生じ、血管の大きさ、位置、側副血行によって、対応する程度の虚血と梗塞が生じる。 脳動脈閉塞による梗塞や一過性脳虚血発作は、感染性心内膜炎の中枢神経系合併症の40-50%を占める。 敗血症性塞栓症は、3つの重要な脳血管の状態を含んでいるため、困難な疾患である。 (a) 脳血管閉塞，(b) 脳内膿瘍，(c) 動脈真菌性動脈瘤である． 神経学的合併症の主なリスクは、適切な抗生物質治療が行われなかった場合である。 神経学的合併症の多くは入院時に既に明らかになるか、数日以内に発症することに注意が必要である。
本症例の臨床経過は、珍しい特徴と複雑な臨床症状を示した。 初診時には敗血症，肝膿瘍，脾周囲および頭蓋内感染と診断され，全身感染と体内への細菌播種が示唆された． 血液培養と脾臓嚢胞ドレナージの両方からKlebsiella pneumoniaeが分離された。 したがって，宿主の防御機構が損なわれた状態で，K. pneumoniaeの血行性拡散がICHの細菌播種と脳膿瘍の形成につながったと考えられる． 肺炎桿菌が血流にのって脳内に侵入し、動脈血栓症や血管壁の破壊を引き起こし、右脳虚血や脳梗塞を引き起こした。手術中、脳内の出血血管の原因となる血腫壁下の動脈が多数破裂しているのが確認された。 本例は，肝膿瘍患者の虚血性脳卒中や脳膿瘍の原因として敗血症性塞栓症が考えられることを示すものである
本例は糖尿病と高血圧で，他の危険因子はなかった． 入院時に行われた初回の頭部CTスキャンは正常であった。 3日後に急性虚血性脳卒中と感染性合併症の後遺症で異なる部位に脳膿瘍を発症した。 脳膿瘍は診断が難しく，脳梗塞に似ることが多い． 脳膿瘍の初期には、脳のCTスキャンが陰性であったり、微妙な非特異的所見を示すことがある。 しかし、脳梗塞と膿瘍の鑑別には、拡散プロトコルを用いたMRI所見がより有用である。 これまでの研究で、脳梗塞後の脳膿瘍形成は稀な事象であり、早急な認識と治療が必要な重篤な状態であることが報告されている。 しかし，敗血症性脳梗塞と脳膿瘍形成に対して高い疑い指数を持つことは，早期管理，診断，有効な治療の開始，重大な罹患や死亡の予防に必要である． 結論
敗血症性塞栓による虚血性梗塞後の頭蓋内出血はまれな機序であり，脳膿瘍の形成は，脳梗塞の予防に重要であると考えられた． K. pneumoniaeは血流感染に至る重症細菌感染症に進行し，チアノーゼ性心疾患がなくても，その後の脳実質への波及に至る可能性がある。 しかし，敗血症性塞栓症の感染症やその危険因子を認識することは，脳卒中予防に重要であり，敗血症性脳卒中の疫学的特徴を理解するのに役立つと考えられる。
Conflicts of Interest
The authors declare that they have no conflicts of interest.
The authors are no conflicts of interest.