Claims Adjudicationは業界用語で、患者の給付金が
医療費請求に使われた後、医療費から保険者に財務
責任を割り当てるプロセスを指します。 このプロセスは複雑で、複数の段階があります。 ここでは、医療費請求の裁定プロセスで
何が行われ、何がそれを複雑にしているのかを説明します。
初期処理レビュー
これは、医療費請求裁定の最初のステップです。 このステップは比較的簡単で、スペルや日付など、基本的で一般的なエラーを検索することになります。 最初の
処理審査では、健康保険会社は、
患者の名前のスペルミス、誤ったプラン番号、誤った日付やサービス、
サービスの場所、提供されたサービスに対する誤った性別をチェックします。
ペイメントポリシー審査／自動審査
最初の処理審査後、保険会社は、その支払方針に特有の詳細
なルールやガイドラインに照らして、請求を確認します。 この時点で、保険金支払人は、請求が事前認定されていない、または本来あるべき形で事前に承認されていないことを
発見する可能性があります。 請求が行われた時点で保険が有効であったか、または
その時点で保険が有効でなかったかを確認します。 また、診断名または
処置コードが有効であるかどうかも確認します。
マニュアルレビュー
多くの場合、請求は
Netmarkのような経験豊富な医療請求審査担当者に送られ、マニュアルレビューが実施されます。 これらの専門家は、
クレームを有効なものにするための多くの裏表を理解することができるように装備されています。 医療審査官は、クレームの基本的な部分をチェックするだけでなく、医療履歴と現在のクレームを比較するために、患者
の医療記録を収集するという特別なステップを踏むこともよくあることです。 これにより、請求の正確性と必要性を
完全に検討することができます。
支払い決定
支払い決定には、支払い済み、拒否、減額の3つの結果があり得ます。 保険金支払人は、請求が払い戻されると判断した場合、その請求は支払われたと見なします。 保険金支払人が請求が払い戻されるとは考えていない場合
、その請求は拒否されます。 支払人が、請求されたサービス
のレベルが、診断に対してあるべきレベルより高いと判断した場合、請求審査官が、
手順をより低いレベルにダウンコードし、そのレベルで支払いが行われるようにする必要があります。 請求が裁定されると、保険支払人は
情報を医療事務に提出します。
このフォームでは、医療機関に対し、支払者の支払いに関する詳細、患者の金銭的
責任、自己負担額や控除額、許可額、割引
額、保険金額、承認額、裁定日などを説明します。 この要約
では、保険金請求の裁定過程と、保険金支払者と審査官がなぜその決定を下したかを簡単に説明します。