大脳皮質局所異形成症とは
- 大脳皮質局所異形成症（FCD）とは、脳細胞（「ニューロン」）の構成と発達に異常がある局所領域を表す言葉です。
- 脳細胞（ニューロン）は通常、組織化された細胞層に形成され、脳の最も外側の部分である「大脳皮質」を形成します。
FCDには、顕微鏡的な外観や関連する他の脳の変化に基づいて、いくつかのタイプがあります。
- FCDタイプI：脳細胞が皮質の水平または垂直線上に異常な組織化を持っています。 このタイプのFCDは、発作の臨床歴（薬剤抵抗性の焦点性発作）、焦点性発作の発症を確認する脳波所見からしばしば疑われるが、MRIでははっきりと確認できないことが多い。 PET、SISCOMまたはSPECT、MEGなどの他の検査により、発作を発生させている異常部位を指摘することができますが、FCDタイプIは、脳の発作発生部位のその部分を切除し、顕微鏡で調べて初めて確定することが多いようです。
- FCDⅡ型：組織の異常に加えて、脳細胞そのものが異常に見える場合。”異形神経細胞 “あるいは “風船細胞 “と呼ばれるものです。 FCDⅡ型は典型的には幼児期に発症し、通常MRIで確認される。
- FCD III型：上記のいずれかの所見に加え、海馬の萎縮、腫瘍、脳卒中、外傷性脳損傷などの別の関連する異常がある場合です。
FCDでみられる発作の種類は？
- FCDでは、異常細胞が存在する脳の部位や患者の年齢により、さまざまな発作がみられます。
- 最も多い発作タイプは焦点型発作で、全身強直間代活動へと進展することがあ ります。 焦点性発作の初期症状は、しばしばFCDによって脳のどの部位が影響を受けているかを知る手がかりとなります。
- 幼児では、小児けいれんや、より一般的にはLennox-Gastaut症候群に伴う発作も見られます。
FCDはどのようにして診断するのか
FCDの診断は、詳しい病歴と身体診察からしばしば強く示唆されることがあ ります。 FCDは生後5年以内に発症することが多く、多くは16歳までに発作を起こすといわれています。 あまり一般的ではありませんが、成人期になってから発作が始まることもあります。 FCDのサブタイプは発症年齢とある程度の相関があり、FCDⅡ型は小児期のごく早期に発症することが多く、FCDⅢ型では小児期以降に発症する症例もあります。
脳波はFCDの領域で背景活動の低下を示すことがあるが、この所見はFCDに特異的ではなく、他の原因のてんかんでも認められる。 FCDをより示唆するのは、異常な焦点性高速活動である。 また、てんかん様放電もよく見られます。
FCDの多くの症例、特にII型では、MRIは異常で、T2およびFLAIR配列で異常に明るい局所領域を示し、それはしばしば脳室の縁に広がる特徴的な “tail “を有する。 しかし、特に I 型 FCD の場合、MRI は正常であることがある。 このような場合、発作を起こす脳部位を摘出し、顕微鏡で詳細に検査した後に初めて診断が可能となる。
MRIが正常であれば、PET、SISCOM、MEGなどの他の検査で、発作の起こる脳の部位を特定することができます。 これらの検査は発作が起こる部位を示すのに役立ちますが、FCDと他のてんかんの焦点性の原因を区別することはできません。
手術を検討する場合、脳のどの部位が特定の機能を制御しているかを評価するために脳機能MRI（fMRI）が行われることがあります。 FCDの場合、特定の機能の非定型的な局在を見ることができる場合が多い。
FCDの原因は何ですか？
FCDは、赤ちゃんがまだ子宮の中にいる間に、脳が形成される過程で、細胞層や脳細胞が異常に形成されることが原因であることが分かっています。 遺伝的な要因が関与している可能性が高く、DEPDC5などの特定の遺伝子は複数の家族でFCDを発症することがあります。 これらの変化は通常、脳の成熟の進んだ段階で起こるため、これらの変化がしばしば脳の小さな領域に限定されることが説明されます。 また、胎内感染がFCDに関与していると考えられているケースもあります。 しかし、ほとんどの症例では、原因は不明です。
FCDの最適な治療法は、てんかんの重症度と抗てんかん薬に対する反応によります。 抗てんかん薬は第一選択薬と考えられています。 しかし、FCD患者の多くは薬剤耐性発作を有し、薬物療法のみで良好に発作をコントロールできるのは5人に1人程度と言われています。
2種類以上の抗てんかん薬で発作がうまくコントロールできない場合は、さらに薬で発作がコントロールできる可能性は非常に低いため、てんかんの手術を検討する必要があります。 FCDが脳の局所領域にあり、脳機能に障害を与えずに安全に切除できる場合は、切除手術がよい選択となります。 手術の成功は、FCDのタイプ（II型ではより良い成績）と異常部位を完全に切除できるかどうかにかかっています。 全体として、手術の成功率は50-60%に達します。 FCD が雄弁な皮質（言語や運動などの重要な機能を担う脳領域）を含む場合、FCD の切除が不完全であれば、発作が起きない可能性は低くなります。
FCDの大部分が重要な機能を担う脳領域に及んでいる場合，外科的切除は不可能である。このような状況では，RNS，DBS，VNSなどの埋め込み型デバイスによる神経調節が発作の負荷を軽減しうるが，発作の消失をもたらすことはほとんどない。 脳活動を連続的に記録し、発作を感知すると小さな放電を与えて発作を止めることができます。
脳深部刺激療法（DBS）は、胸部の鎖骨の下に発電機を埋め込み、脳の深部にある視床という構造物にワイヤーを埋め込みます。 このDBS装置は、その活動を調節し、発作を減少させるために放電を行います。
迷走神経刺激装置（VNS）は、胸の鎖骨のすぐ下の皮下に装着する刺激装置で、左側の首にある迷走神経にワイヤーで接続します。 電気信号が迷走神経を通じて脳に伝わり、発作の活動を調節します。 新しい装置では、発作の発生を示す可能性のある心拍数の変化も検出でき、それに応じた刺激を与えることができます。
FCDに対する非外科的選択肢には、ケトジェニックダイエット、モディファイド・アトキンスダイエット、低血糖指数ダイエットなどの食事療法があり、多くの症例で発作を減らすことができますが、一般的に発作がなくなるわけではありません。 このような症例では、てんかんの切除手術の適応を検討する必要があり、手術により発作の負担が大幅に軽減され、発作の消失につながる可能性があります。