微妙な陥没足に関連するさまざまな状態を考えると、関連する症状の再発や外科的処置の潜在的な失敗を防ぐために、変形を認識できることが重要である。
成人の扁平足については、足病学と整形外科の両方の文献で多くのことが書かれています。 1 一般に、舟足（cavovarus foot）は小児に多く見られると考えられている2
舟足は、神経疾患と同義であるように思われる。 3 このような考えにより、成人では、神経疾患ではない、より繊細なタイプのcavus footを認識することができませんでした。 5 このタイプのcavus変形は、第1中足骨の位置と長腓骨筋の過活動から生じる。
微妙なcavovarus足は、最近、側方過負荷症状と関連している。 一般的に関連する症状には、足首/踵足の不安定性、腓骨筋腱損傷、外側柱状の痛み、外側第4および第5中足骨、脛骨および腓骨のストレス骨折などがあります6、7。これらは、開業している足病医が遭遇する共通の臨床問題です。 矯正せずにこの変形を認識できないと、症状の再発や手術の失敗のリスクが高くなる可能性があります。4
Key Tests To Evaluate The Subtle Cavus Foot
Johnson は「too-many-toes」サインを普及させ、かつて認識されていなかった後部脛骨不全の状態を一般的にしました8。 9
「ピーカブー」ヒールサインは、1993年に下肢の拘縮に関する論文で最初に表面化しました。
患者は、足をまっすぐ前に揃えた状態でこのテストを行います。 通常、ペダルの健康診断でアーチの高さを客観的に評価することは困難である。 多くの場合、患者は外旋を引き起こす可能性のあるアキレス腱拘縮を有している。 患者は下を向いて足がまっすぐ前にあることを確認する必要があります。 足を正面から見たとき、踵の瘤が見えます。 踵が内側に “突き出る”、または足首のあたりに “顔を出す “ので、ピーカブー踵サインと呼ばれることがあります。 10
踵部瘤を確認したら、Coleman ブロックテストを利用して、距骨下関節の柔軟性またはしなやかさを判断します11。 第一中足骨は常にブロックから内側に落ちます。 踵がニュートラルに「修正」された場合、後足部バルスは柔軟であり、第1中足骨によって引き起こされた、または駆動されたものであることがわかります。 このことを前足部オーバードライブといいます。 しかし、第1中足骨が内側に下がるような踵の瘤の位置のままでは、距骨下関節は瘤の位置で固定されてしまいます。
長腓骨筋も第1レイの位置に影響を与えることができます。 その影響を区別するために、親指を第1中足骨頭の下に、もう片方の親指を第2～5中足骨の下に置く。 その後、患者は足を足底屈させます。 11 アキレス腱機構の評価は、cavus footの評価にとって基本的なものです。 12
A Closer Look At Biomechanical Considerations
一般的な考えとは異なり、ヒラメ筋群の腓腹筋が長くなると、理論上、cavus変形が強調されます。 5 第1中足骨が足底屈した状態では、立脚相の10%で前足部に荷重がかかり、前足部内側が最初に接地します。 これは、三脚効果として知られています。 このとき、足部は距骨下関節を伸展させることができず、エネルギーを発散させることができません。 最初は柔軟だった変形は、硬くなり、やがて硬直します。 8224>
胃捻転の固さも、cavus姿勢に大きく寄与している。 前足が前屈または足底屈すると、足首の背屈にも影響を与える機能的な前足部エクイナスが形成される。 第1中足骨頭が踵よりも低い位置にあるため、足の体重支持面はより足底屈となる。 足首が底屈したことで、長腓骨筋は第1中足骨を底屈させるために機械的に優位に立ち、前脛骨筋を圧倒するようになります。 この慢性的な筋肉のアンバランスは、足の変形の進行性悪化につながる13
X線写真からわかること
X線写真評価では、微妙なケイバス足の変形に伴う一貫した異常が見られる。14側面図では、Meary角（距骨と第1中足骨の二等分）が第1中足骨楔状関節で交差しているのがわかる。 これは第1中足骨の底屈によるものである。
ハイアーチは、下内側楔状骨と下第5中足骨基部の間の距離の測定によって示される。16 腓骨は足首軸の外旋によって後方に位置する。 また、前足部内転や中足骨内転を認めることもある。
関連する臨床病態について知っておくべきこと
多くの臨床病態が微妙なcavus footの状態に関連しており、認識されないことが多い。 この失敗が治療の失敗につながることが多い。 前足部の病態は、第1、第5中足骨頭病変、第5中足骨基部の線条突起上のタコ形成などで明らかになります。 第5中足骨基部のJones骨折や第4、5中足骨のストレス骨折は、横方向の過負荷による二次的なものです。
その他の関連するストレス骨折の状態は、脛骨軸、腓骨軸、舟状骨、内側マレットオールが含まれる場合があります3。 16 この足型はまた、腱鞘炎、亜脱臼、裂離、脱臼につながる腓骨筋腱の病的状態に非常になりやすい。 足首の不安定性と足首の捻挫の再発は、subtle cavus footによく見られる症状である3
Pertinent Pointers On Treatment Options
理学療法では、腓腹筋とアキレスのストレッチエクササイズが行われる。
装具による治療は、しばしば有用であるが、特定のデザインでなければならない。17,18 装具には、腓腹筋の緊張を和らげ、対応するために踵を高くする必要がある。 第一中足骨頭のカットアウトは、第一中足骨の足底屈位に対応することができます。 また、変形がまだ柔軟であれば、踵を多少外転させることも可能です。 前足部バルジウェッジ（第2～5中足骨）を追加することで、前足部のプロネートポジションに対応します。 4
足首の不安定性、腓骨筋腱の病理、骨折などの関連する病態には、cavus足再建の際に対処することができます。 足の柔軟性が保たれている初期の症例では、Colemanブロックテストにより、前足部のオーバードライブが存在するかどうかを評価することができます。 第1中足骨をブロックから落とした状態で踵の過回転が完全に減少した場合、背屈性楔状骨切り術のみで第1中足骨の足底屈位に対処します。 腓腹筋の拘縮は、flexible/supinated footではまれです。
より固定的な、または硬いcavus footでは、ほとんどのケースで腓腹筋が拘縮しています。 Silfverskioldテストによってこれを判断します。 Strayer式腓腹筋後退術を行います。 切開は内側で、内側踝の上端から15cm近位で行います。12 後足部バルスに対処するために進みます。 術前にColemanブロックテストを行うことで、第1中足骨がブロックから脱落したときに後足部が固定されていることを判断することができます。 この場合、Dwyerタイプの踵骨骨切り術または踵骨外側移動骨切り術を5mm～10mm踵を外側移動させながら施行します。 固定には4.5mmのカニューレ付きスクリューを2本使用することができます。
エクイナスおよび踵部変形の矯正
後、前足部を検査する。 第1レイが第2～4中足骨のレベルまで減少している前足部の変形が残存していない場合は、これ以上の治療は必要ない。 残存する第1レイの変形が持続し、腓骨のオーバードライブを示している場合は、長腓骨から短腓骨への移行術を実施します。 立方骨ノッチで側方に切開します。 次に、長腓骨筋を縦腱切開して、短腓骨筋に移行させます。 これをPulvertaft法で足底部から背側へ引き抜きます。 第1レイの残留足底屈が続く場合は、第1中足骨の背屈くさび骨切り術または第1中足骨-楔状関節置換術を行い、第2～5中足骨と踵の高さまで持っていきます19
ケーススタディ ジョーンズ骨折がケイバス変形に関連する場合
32歳の白人男性が、地下室の改装中でした。 彼は梯子に乗り、つま先立ちで天井の作業をしていた。 患者は左足の外側側面に突然の痛みとともに「ポキッ」という音を感じ、その後、足に体重をかけることができなくなった。
患者の過去の病歴は、高血圧と高脂血症が顕著であった。 現在服用している薬は、アトルバスタチン（リピトール、ファイザー）とリシノプリル（プリニビル、メルク）であった。
救急外来では、患者は左足の腫脹と斑状出血を呈していた。 第5中足骨基部の触診で強い圧痛があった。 X線写真では第5中足骨基部にJones骨折を認め，それに伴う左足のcavus変形を認めた。 臨床検査では、peek-a-boo heel signを認めた。 Coleman block testでは踵の固定性瘤が認められた。 8224>
初回手術は、左足第5中足骨を骨髄内ネジで固定するopen reduction and internal fixation、Dwyer calcaneal osteotomy、第1中足骨-内楔状関節固定術を施行した。 術後3ヶ月で第1中足骨-中足楔状骨関節固定部位に非結合が生じていた。 この非結合は再建プレートを用いた再手術を必要としました。
このケースは最終的に訴訟に発展しました。 原告の弁護士は、ジョーンズ骨折にのみ手術が必要であり、舟状骨再建術は必要ないという立場を支持しました。 弁護人は、ジョーンズ骨折の観血的整復術と内固定術に伴うケイバス足の再建の立場を支持しました。 陪審員は弁護側についた。
結論
微妙なケイバス足の変形は、一般的に認識されている臨床的実体ではなく、特に外反母趾の変形と比較すると、そうではない。 微妙なcavus足変形の発生率は文献に記載されていないが、我々が考えるほど珍しいことではない。19 この持続的な非神経学的cavovarus足は、多くの外側過負荷の臨床状態を引き起こす可能性がある。 慢性的な足首の外側不安定症、腓骨筋腱症、ストレス骨折の再発を伴う外側コラムオーバーロードがよく見られます。 ピーカブーヒールサインを確認することは、この変形を診断するためのシンプルで感度の高い臨床検査となります。
Dr. Visserは、ミズーリ州ファーミントンのミネラルエリア地域医療センターのレジデントプログラムのディレクターです。 and the Director of SSM DePaul Residency Program in St.Louis.
Dr. Ansari is a third-year resident at Mineral Area Regional Medical Center in Farmington, Mo.
Dr. Thompson is a third-year resident at SSM DePaul Health Center in St.Louis.