慢性がんの疼痛管理

適切な疼痛評価、オピオイド鎮痛薬の適切な使用、一般的なオピオイドの副作用の管理は、全体的な治療およびモニタリング計画において不可欠な要素です

痛みは、国際疼痛学会によって「実際のまたは潜在的な組織損傷に関連した、あるいはその損傷という観点から説明される不快な感覚・感情体験」と分類されています1。したがって、痛みは複雑な主観現象で、個人の定性・定量的な評価を難しくしているのです。 それにもかかわらず、痛みは通常、急性または慢性と表現され、非悪性または悪性の原因によって生じることがあります。 一般的には、軽度、中等度、重度のいずれかに分類される。 また、急性痛は、急性不安に見られるような交感神経系の活性化に一致した生理的変化（例：発汗、頻脈、乳頭変化）を伴うものである。 急性痛では、急性傷害の原因が取り除かれ、治癒過程が衰えることなく進行すれば、痛みは改善すると予想される。 典型的な例は切開創の痛みで、術後初期に悪化するのが特徴だが、日ごとに着実に改善し、完全に止まる。 慢性疼痛はそれ自体が一つの疾患状態であり、重要な生物心理社会的要素(例：うつ病、睡眠障害、機能障害)を伴うとされてきた。 疼痛障害を適切に治療する前に、臨床医はその原因や自然史を理解しておく必要がある。

以下の事例では、問題解決型学習(PBL)の形式2を使って、慢性がんの痛みを経験している人に適用した例を示している。 全体的な目標としては、急性非悪性腫瘍と慢性悪性腫瘍の痛みの違いを説明すること、痛みの測定に適切なツールを用いることの重要性を認識すること、選択した痛みの管理および症状コントロールの戦略を開発することが含まれている。 このアプローチにより、読者はここで概説された原則をあらゆる臨床状況に適用し、患者の問題を解決し、管理計画を立てることができるようになる。 PBLには、問題の特定、問題に対する仮説の策定、患者の目標の明確化、問題解決のための解決策の策定、管理計画の作成という5つの基本的な要素がある。

主訴と現病歴

Johnny Hertは63歳の男性で、大きな3次医療の学術センターに所属する家庭医センターに来院した。 彼の主訴は以下の通りである。 「腹痛があり、胃が大きくなっているように見える。 いつも疲れていて、尿が出にくく、出るたびに痛い。” というものでした。 約1カ月前まで普段通りの健康状態だったが、上腹部の痛みと便秘を発症した。 また、この2〜3ヶ月の間に約18キロの体重が減少していた。 最近、かかりつけ医を受診した際、身体検査で肝縁部の圧痛と肝機能検査の上昇を指摘された。 腹部愁訴と検査所見異常の診断のため、当院から大学病院へ入院となった。 過去に手術歴なし。 家族歴あり。 父親は前立腺癌のため72歳で死亡。 母親はCVAで64歳没。 弟1人（55歳）、姉1人（67歳）は健在である。 叔父1人が直腸癌で80歳没。 社会歴。 地元の水栓工場から退職した肉体労働者。 50年間1.5ppdを吸っていたが、この2年間は1ppdを吸っている。 時々ビールを飲む。 妻は4年前に乳がんで死亡。 服薬はなし。 2832>

Pertinent Physical Examination Findings

Appearance, the patient is a cachectic unshaven man
Height, 173cm(5 ft 8″)
Weight, 66 kg (145.2 lbs)
Blood Pressure, 130/76
Pulse, 84
Respiratory Rate, 24
Temperature, 37.1o C (98.) (3) (2) (3)は、嘔吐と腹痛の症状である。8oF）
Head, Eyes, Ears, Nose, Throat (HEENT), Scleral icterus
Neck, 3+ adenopathy
Chest, crackles throughout
Abdomen, Moderately distended, liver edge 3 cm below the Right Costal margin, liver span 10 cm; (+)fluid wave; palpable massなし;
検査結果, AST 20 IU/L, ALT 15 IU/L, GGT 1837 IU/L, アルカリフォスファターゼ952 IU/L, 総ビリルビン1.4mg/dl、直接ビリルビン0.8mg/dl、PT-12秒、aPTT-19.5秒。

その他の所見

腹部X線、直腸鏡、FS、BEMAは非診断であった。 肝脾スキャンで門脈圧亢進を認める。 腹膜液は腺癌細胞陽性である。 腹部CT検査では、膵尾部に腫瘤、膵頭部周囲に転移および/または結節の可能性があり、胆道閉塞と門脈血栓症、腹水で胃が圧迫されている。

診断

手術不能の膵腺癌。

臨床経過

患者は、軽度の胃痛と肋骨過角痛に対して硫酸モルヒネ（2mg SQ Q 4 H PRN）の投与と、睡眠のためにテマゼパム（15mg po Q HS PRN）の投与が開始された。 モルヒネは約4〜6時間、彼の不快感を和らげた。 呼吸機能には影響がなく、患者は完全に意識を保っており、眠気の増加の訴えもなかった。 しかし，疼痛が悪化したため，モルヒネの投与量を4日間で3mg SQ Q 4 H PRNに問題なく増量した

考察

ケーススタディで紹介したPBL形式に従えば，最初のステップは患者の関連問題を特定し問題リストを作成することである。 患者は中年の退職した男性で、腹痛と腫脹、便秘、排尿困難、体重減少、倦怠感を訴えてプライマリケアクリニックを受診した。 さらに、いくつかの臨床検査値異常を指摘された。 喫煙歴があり（>75 pack per year history）、時々アルコールも飲む。 現在、薬は服用しておらず、コデインで吐き気をもよおした。 身体所見では、黄疸、頭頸部リンパ節腫脹、肝腫大、腹水が認められる。 肝機能検査は、X線検査や腹水細胞診の異常とともに上昇している。

すべての主観的・客観的証拠を検討・評価した後、これらの所見を簡潔な問題リスト（表1参照）に集約することができるはずである。 次に、臨床医は、患者に確認された主要な問題のそれぞれについて、仮説を立てる必要がある。 第一の問題は、転移性膵臓癌である。 4 その他、食事、糖尿病、慢性膵炎、膵臓癌の家族歴、遺伝性疾患、職業、肥満、ピロリ菌感染などが膵臓癌に関連していると考えられる（証明はされていない）。 腹痛は、腹水（門脈血栓症による）、腹部への腫瘍浸潤、腹部膨満感によるものであった。 疲労と体重減少は、痛みと食欲不振による経口摂取量の減少によるものと思われる。 排尿障害と排尿困難は、前立腺肥大症および／または尿路感染症によるものである可能性が高い。 コデインによる吐き気の自覚症状は、薬物に対する胃腸の不耐性を示しており、1型過敏反応とは一致しない。 Problem List

• 転移性膵臓腺癌
• 急性腹痛
• 腹水
• 転移性膵臓腺癌疲労
• 体重減少
• 排尿困難と排尿障害
• コデインによる吐き気

表2. 主観的疼痛評価
PQRST Mnemonic5

P	緩和因子または促進因子
Q	疼痛の質（e.g., 鋭い、鈍い、刺すような。 burning)
R	領域（体の）または放射線
S	痛みの主観的説明
T	痛みの時間または時間関連の特性
RospondRMから適応されたもの。 痛みの評価。 において。 Jones RM, Rospond RM. 薬学診療における患者評価。 Lippincott Williams and Wilkins. ボルチモア。 2003. p 88.

Assessment

前述のように、痛みを適切に治療する前に評価する必要がある。 痛みは主観的な体験であるため，その評価は臨床医にとって多くの課題をもたらす。 さらに、患者の年齢や機能的な状態も障害となる。 また，患者の認知機能障害も痛みの状態を適切に評価することを難しくしている。 主観的、客観的な評価方法は、疼痛管理の重要な側面であるため、臨床医を支援するために採用されるべきものである。 病歴がすべて」という古い決まり文句は、ここでも確かに当てはまる。

「PQRST」というニーモニックは、痛みの状態について貴重な洞察を得るのに役立つ方法である5 (表2参照)。 良好な病歴とともに、徹底した薬歴の作成も重要である。 薬歴の主な内容は、処方薬と非処方薬、薬物・食物アレルギー、タバコ・アルコール・カフェインの使用などである6。これらの問診の要素に加え、痛みの経験を「客観化」するために、一次元の痛み評価ツール（例：視覚的アナログ、言語的数値、言語的評価尺度）を活用することも重要である。 これらの道具や「痛みの定規」は、通常、数値による線形尺度（0〜10）、または言語による記述子を用いて痛みの重症度や苦痛を測定する線形尺度を用いて、痛みを評価する。

残念ながら，これらの単一次元の尺度にはそれぞれ欠点があり，尺度を選択したり結果を解釈したりする際に考慮しなければならない。 例えば、高齢者では、抽象的な思考が困難な場合、標準的な水平方向の痛みの測定器の使用が困難な場合がある。5 高齢者では、垂直方向の一次元の測定器（例えば、痛み温度計）の使用が望ましいと思われる。 また、高齢者では顔面評価尺度が有効な場合もある。5 これらの問題から、高齢者の認知・感覚機能を把握した上で、特定の機器を使用する必要性がある。

痛みの客観的評価尺度の使用は、前述の主観的手法を補完することができ、また、患者の面接や自己申告が不適切な場合に用いることができる。 行動や生理的な変化を観察することで、痛みの程度や苦痛を間接的に評価することができる。 さらに、特に高齢者では、非典型的な痛みの発現を認識する必要がある。 例えば、狭心症の痛みが息切れとして現れることがあり、腹痛が肺炎の症状として現れることがある。 5

治療目標の決定

残念ながら、この患者の痛みが診療所や病院の医師によってどのように評価されたかは不明である。 適切な一次元のツールが使用され、患者から十分な病歴を聴取したと考えるしかない。 最初の疼痛評価の結果は、臨床医が患者のために適切な鎮痛療法を選択するのに役立ちます。

この作業が完了したら、患者の抱えるさまざまな問題について「ブレインストーミング」またはアイデアの創出を開始することができます。 ほとんどのがんと同様、治癒の望みは、手術、放射線、化学療法がもたらす潜在的な利益にかかっている。 ほとんどの膵臓がんは診断時に転移しているため、病巣が限局していない限り、外科的切除はほとんど効果がない。 転移性膵臓癌の治療には、補助化学療法と放射線化学療法が唯一の有効な選択肢である。 膵臓癌の化学療法を包括的に評価することは本論の範囲外であるため、読者はこのテーマについて出版された書評を調べることをお勧めする7-9。患者の痛みや不快感を軽減するために、適切な相対的鎮痛力を示す薬剤を選択すべきである

Table 3. 治療目標

• 膵臓癌の治癒と緩和の選択肢を検討する
• 痛みと苦痛を速やかに緩和する
• 認知機能を維持する
• 機能状態を取り戻す
• 鎮痛剤関連の副作用を最小限にする

腹水を減らして快適性を向上させる

• 食欲と栄養状態を回復させる
• 排尿のしやすさと排尿症状を改善する
• コデインの使用を避ける

「相対鎮痛効力」とは、痛みを緩和する薬の強さや本来の能力のことで、「相対鎮痛効力」は、「相対鎮痛力」とも呼ばれます。 例えば、モルヒネはアスピリンよりも、投与されたアスピリンの量に関係なく、より強力な鎮痛剤である。 痛みの強さの判定に一次元の評価ツール（例えば、1-10 visual analog scale）を使用した場合、その結果は、臨床医が適切な薬剤を選択する際の助けとなる。 1〜3の数値評価には、アスピリンやアセトアミノフェンなどの単純な鎮痛薬が有用であり、4〜6の数値評価には、オピオイドの併用薬（すなわち、コデイン/コデイン同族体とアスピリン/アセトアミノフェン、NSAIDs、トラマドール、またはトラドール）が有用であろう。 腹水は腹痛（腹部臓器の物理的圧迫による）の原因となり、呼吸（横隔膜の圧迫による）を損なうため、必要に応じて定期的な腹腔穿刺とともに、慎重な利尿を考慮する必要がある。 10 強力な利尿は、低血圧および/または尿血流量の減少を引き起こす可能性がある。 ループ利尿薬（例：フロセミド、トルセミド、ブメタニド）は、チアジド系利尿薬よりも効力が強く、腎機能が低下している患者にも有用なため、好まれます。 カリウムを節約する利尿薬スピロノラクトン（競合アルドステロン拮抗薬）も、ループ利尿薬の補助薬として有用であり、利尿作用が増大する。 腹水のある患者では、有効循環血液量の減少の結果、腎臓のレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）が活性化し、二次性高アルドステロン症が発生することがある。 RAASの活性化はアルドステロンの産生を引き起こし、腎臓にナトリウムと水分を保持させ、腹水を悪化させる可能性がある。 スピロノラクトンは、腎臓におけるアルドステロンの作用を効果的に「遮断」し、腹水の産生を減少させ、腎臓の水分損失を増加させる。

この悪液質の患者は、過去2～3ヶ月間に18ポンドの体重減少を経験した。 正式な栄養評価は開始されなかったが、転移性膵がん自体、または腫瘍および/または腹水による痛みが、食欲低下およびその結果としての体重減少に寄与したと推測される。 原因に関係なく、この患者には栄養補給が最も重要である。 患者のカロリー必要量を評価し、体重増加を確実にし、全体的な栄養状態および免疫不全を改善するための適切な補充戦略（経腸投与または非経口投与）を決定するためには、正式な栄養相談を行うことが適切である。

患者はまた尿路系の訴えを持っているので、前立腺の評価および分析と文化のためのクリーンキャッチ尿標本の入手が重要であろう。 前立腺デジタル検査の実施と血清PSA（前立腺特異抗原）の取得は、悪性および/または良性前立腺肥大症の除外に使用される可能性がある。 質的・量的尿検査と尿培養により、尿路感染症が患者の排尿困難と排尿障害の原因であるかどうかを判断できる。

患者は過去にコデインで吐き気がしたと報告している。 消化器系の訴えはオピオイドではよくあることで、真のアレルギー反応を示すものではないことに留意すべきである。 オピオイドでは1型過敏症反応は一般的ではありませんが、発生すると生命を脅かす可能性があります。 コデイン（天然に存在するオピオイド）でアレルギー反応が起こった場合、他の天然オピオイド（例えば、モルヒネ）は避けるべきです。 しかし、半合成または合成オピオイド（例：メペリジン、ヒドロモルフォン、フェンタニル、メタドン）は、交差反応の可能性はほとんどなく、投与できる可能性があります。 これらの理由から、臨床医は薬物アレルギーの病歴を徹底的に評価し、その妥当性を判断することが重要である。 真の過敏性反応を「見逃す」ことによる影響は、悲惨なものとなりうる。 同様に、反応を確立された「アレルギー」として表示することは、患者に適切な薬剤を投与することを妨げる可能性がある。 コデインは比較的弱いオピオイドであり、他にも多くのオピオイドの選択肢があるため、すでに胃腸障害を経験しているこの患者にコデインを開始するのは避けた方が賢明である。

管理計画の作成

課題別学習プロセスの最後のステップは、全体の管理計画を作成することである。 計画の主な内容は以下の通りである：

1. 強い鎮痛剤、できれば中程度から強い痛みにはオピオイドを開始する。 患者が固体または液体の剤形を飲み込めないか、消化管を介して薬物を吸収できない場合を除き、経口投与経路が一般に好ましい。
2. 睡眠のために催眠薬（ベンゾジアゼピン系 vs 非ベンゾジアゼピン系）を開始する。 重要なことは、患者が十分な疼痛緩和を経験すると、睡眠障害はしばしば緩和されるため、治療レジメンの一部として催眠薬を含める必要性がなくなることである
3. 適切な緩下剤レジメンを開始する。 刺激性下剤（例、センナ、ビサコジル）は、オピオイド誘発性便秘を予防するために選択される薬物である。 慢性のオピオイド鎮痛薬を服用している患者では、便秘が予測される。 オピオイドは胃腸分泌物を減少させ、前方への「推進性」腸蠕動運動を損ない、結腸および直腸括約筋の緊張を増強し、直腸膨張に対する正常な弛緩反射を低下させる。 さらに、オピオイドの中枢神経系抑制作用は患者の感覚を鈍らせ、排便の衝動を抑えることができなくなる可能性がある。 水分摂取が不十分だと便秘になる可能性があるため、サイリウム製品の使用は推奨されない。 また、腸閉塞や穿孔を引き起こす可能性があるため、オピオイド誘発性便秘の管理にはこれらの製品を使用すべきではない。 また、患者の機能状態をモニターすることも重要である。 疼痛管理レジメンで知覚を損なわずに，患者の機能的能力（例えば，身体的および手段的な日常生活動作）をできる限り維持するよう，あらゆる努力が必要である。 この消極的な姿勢の多くは，たとえ適応がある場合でも，オピオイドを使用することへの恐怖から生じている。 この「オピオイド恐怖症」は、疼痛管理に関する正式な教育を受けていない、政府の規制当局による調査への恐怖、医療従事者の「荷物」（すなわち、先入観や信念）、オピオイド使用により心理的依存のある患者が生まれるという誤った考えなど、さまざまな理由に根ざしています11。 実際、全米の医療委員会の最近の調査では、正当な疼痛障害を持つ患者をオピオイドで管理した医師が懲戒処分を受ける可能性は、基本的にゼロであることが判明した12
   

   患者のモニタリングとフォローアップ

   クリニックから病院への入院後、患者の治療管理計画が開始される（表4参照）。 これには以下のような推奨事項がある。

   • 耐性の発現を監視する
   • 薬物関連副作用を監視する
   • 退院時に経口オピオイド療法に移行する

   常に注意深く監視する

   これは患者がこの薬剤レジメンから最高の利益を達成できるようにするのに必要なことである。 潜在的な副作用に加え、薬物療法の治療効果を評価する必要がある。 疼痛緩和は、標準化された評価ツール（例：疼痛定規、顔面評価尺度）を用いて測定することができる。 理想的には、一貫性を保ち、所見の信頼性を確保するために、同じ観察者が患者の疼痛を評価することである。 しかし、医療現場における現代の勤務体系や人員配置を考えると、この推奨を守ることは通常、非現実的である。 しかし、この勧告を守ることは、現代の医療現場における仕事のスケジュールやスタッフの配置を考えると、現実的ではありません。 臨床経過

   • JHは腹部および肋骨過角圧痛（CVAT）に対して必要に応じて硫酸モルヒネ2mg SQを4時間ごとに開始した
   • 睡眠のために必要に応じて就寝時にTemazepam 15mg PO

   最初の薬剤レジメンで忍容性はあった

   • 4日間にわたって、JHは頚部および胸郭の圧痛（CVA）に対して、必要に応じて4時間ごとにSQを投与した。

   Monitor for Development of Tolerance

   痛みのためにオピオイドを使用している人は、この患者のモルヒネの必要量が増加している明らかな原因である耐性の発現を監視する必要があります。 耐性は慢性的なオピオイドの投与を受けている患者によく見られ，身体的依存と関連して発達する。 耐性は、オピオイドの継続的な使用に伴い、低用量と同様の効果を得るために、より多くの用量を必要とするようになる。 耐性は短時間作用型のオピオイドで起こりやすく、オピオイドの併用療法（例えば、オキシコドン／アセトアミノフェン）では起こりにくい。 あるオピオイドによる疼痛緩和の持続時間が短くなり始めたら、忍容性を疑うべきである。 かつて、忍容性については、基礎疾患の進行が原因であると考えられていた。 しかし、現在では、耐性は、CNSの侵害受容下降経路の活性化、神経細胞のリモデリング、細胞のアポトーシスなど、いくつかの神経生化学的メカニズムから生じることがわかっている13

   オピオイドの副作用（呼吸抑制、鎮静、多幸感など）に対する耐性は、鎮痛作用に対する耐性と同じ速度で発達する。 重要なのは、便秘に対する耐性は生じないため、刺激性下剤を無期限に継続しなければならないことである。 耐性は、いくつかの方法で管理することができる。 オピオイドの投与間隔を短くしたり、投与量を増やしたりすることができる。 耐容性が不完全であるため、別のオピオイドで代替することもできる。

   薬物関連副作用のモニタリング

   治療レジメンの治療効果のモニタリングに加えて、薬物関連副作用について患者をモニタリングすることも同様に重要である。 この患者に対するモルヒネの場合、臨床医は鎮静、精神状態の変化、便秘および/または尿閉、呼吸数および呼吸深度の減少、吐き気および嘔吐、胃腸障害または腹痛、低血圧、ふらつき/めまい、視覚障害を日常的に監視する必要がある。 さらに、Temazepam（ベンゾジアゼピン系催眠薬）は、睡眠のために必要に応じて投与されるよう処方された。 定期的なモニタリングパラメータには、睡眠潜時（入眠に要する時間）、睡眠時間、朝の眠気、めまい、錯乱、運動失調が含まれる。

   退院時の経口オピオイド療法への移行

   患者を自宅に退院することが決定した場合、適切なら経口オピオイド療法に移行させる必要がある。 臨床医は、適切な薬剤の等痛み量を処方するとともに、突破性疼痛に対する「救助」投薬の戦略を提供すべきである。

   概要

   このケーススタディは、複雑な患者ケアの問題を解決するための問題ベースの学習アプローチを例証している。 主観的および客観的な患者の所見は、作業問題リストに整理され、そこから患者の急性の（そして慢性的な）問題のそれぞれに対するアクションプランが最終的に策定される。 この方法は、経験の浅い臨床医からベテランの臨床医まで、直面する病状や管理上の問題に関係なく使用することができます。 この症例は、臨床の場で管理上の決定がなされる過程を示すだけでなく、オピオイド鎮痛剤を用いた疼痛管理の基本原則を示すものである。 これらの「クリニカル・パール」が、疼痛患者を管理する際に遭遇する「穴」を回避したり、「穴埋め」したりする際に、臨床医の助けとなることが期待される。 Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al. International Association for the study of pain（国際疼痛学会）. 痛みの用語：定義と使用上の注意事項を記載したリスト。 痛み。 1979. 6: 249-252.

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