Quick Takes
- 心筋ブリッジは一般的で、概して良性です。
- 運動と頻脈は症状や虚血を誘発する可能性があります。
- 最適な治療計画は、症状、虚血の記録の有無、アスリートの目標に基づいて行われるべきである。
症例提示
高血圧と脂質異常症の既往がある66歳の男性ボート選手が労作性胸痛と動悸で受診した。 本人は症状や日常生活動作の制限を否定していた。
最大負荷の運動負荷試験を行ったところ，心室性頻拍の増加や高負荷時の非持続性心室頻拍の発生が認められた（図1）。 心エコー図では、左室駆出率（LVEF）65％、左室拡張末期寸法50mm、中隔壁厚12mm、後壁厚11mmと正常であった。
図1
図1
冠動脈造影を依頼し（ビデオ1）、ドブタミン心内注入（ビデオ2）を施行し胸痛と動悸の症状が再現されるようになった。 後者は心室性頻拍のサルボと関連している。
ビデオ1
ビデオ1
ビデオ2
ビデオ2
心筋ブリッジ
心筋ブリッジは、心外膜冠動脈の一部が筋肉内を通り、その上の筋橋の下にトンネル状になったときに起こります。1 この先天性冠動脈異常は、冠動脈のトンネル部分の収縮期圧迫をもたらすが、ほとんどの症例では臨床的に無症状である。 心外膜のどの動脈も影響を受ける可能性があるが、左前下行（LAD）中区間のブリッジが最も一般的である2
心筋ブリッジの有病率は、異常を特定するための技術によって大きく変化する。 一方、冠動脈造影による心筋ブリッジの有病率は、剖検やCCTAによる調査よりも低く、0.5～16%であり、誘発試験を用いても40%以下である3。 5 使用する診断方法による有病率の違いは、解剖学的所見と重要な機能的所見を区別することの重要性を強調している。
病態生理学
ブリッジしたセグメントの近位で発症するがトンネルしたセグメントを温存する動脈硬化性プラーク形成が促進されている証拠がある6。 局所的な壁の張力と伸縮の増加は、内皮の損傷を誘発し、近位の動脈硬化性プラークの形成に寄与している可能性がある。 フレームバイフレームの定量的冠動脈造影を用いると、ブリッジした動脈の血管圧迫が拡張期にまで及び、冠動脈の灌流が低下することが示された9、10。冠動脈内ドップラー流・圧測定と冠動脈造影を組み合わせると、症状のあるブリッジ患者において拡張期の血管径が持続的に減少し、流量予備量が減少する証拠が証明された7。 このことから、虚血は、ストレスや運動時の頻脈や収縮力の増大により誘発され、拡張期冠動脈の充血時間の減少、冠血流の障害、収縮期・拡張期血管の圧迫の悪化が起こると考えられる3。 病理学的研究によると、ブリッジした血管が長く、心外膜の下3mmより深い場合、心イベントのリスクが高いことが示唆されている11
臨床症状
心筋ブリッジは労作性狭心症、心筋虚血、急性冠症候群、心室不整脈、負荷心筋症、心臓突然死と関連している2しかしこれらの合併はまれで、ほとんどの心筋ブリッジが良性で臨床的意義がないことが知られている。 以前は無症状であった患者が、拡張機能障害、左室肥大、冠血管攣縮または微小血管機能障害の発現に伴い症状を呈することがある。
診断
心筋ブリッジの解剖学および生理的意義を調べるために様々な診断方法が用いられている。 CCTAは心筋の解剖学的構造を評価するための貴重な手段であり，心筋ブリッジの構造的情報を提供することができる。 しかし，CCTAで得られた所見の機能的関連性を評価するためには，その後の検査が必要である。 したがって，冠動脈造影は，橋の構造的および機能的評価を行うために一般的に利用されている。 典型的な所見としては、心外膜動脈の収縮期の狭窄または “milking “現象、トンネルを形成した部位を特定するのに役立つ “step down-step up “現象が挙げられる。 血管造影診断が不確かな場合、血管内超音波法（IVUS）がブリッジの検出に優れていることが示されている6。 心筋ブリッジの生理的影響をよりよく評価するために、分流予備能（FFR）が利用されることがある。 病態生理を考慮すると、アデノシンよりもドブタミンによる誘発が望ましく、平均FFRの代わりに拡張期FFRの測定が行われるべきである。14
治療心筋ブリッジにおける薬物療法の根拠は限定的である。 硝酸塩は、隣接する非架橋冠動脈セグメントの血管拡張により架橋部の収縮期圧迫を強調し、症状を悪化させるため禁忌とされている6。 β遮断薬は、ピーク心拍数を減少させ、拡張期充満時 間を増加させ、収縮力と動脈の圧迫を減少させること で血行動態の障害を緩和すると考えられている15。 元来，血行動態の異常と症状を解消するためと考えられていたが，心筋のブリッジングに対するPCIは標的病変の再灌流率が高く6，ステント破損，ステント血栓症，冠動脈穿孔の懸念がある。
最も一般的な外科的アプローチは，冠動脈バイパス移植術（CABG）と外科的筋切開術の2つである。 グラフト不全の懸念を考慮すると，CABGは長い（>25mm）または深い（>5mm）心筋ブリッジの場合に最も有益と思われる2。 外科的筋切開術は、心筋ブリッジの上にある筋繊維を切除するもので、冠動脈の血流を増加させ、症状をなくすことが示されている6。
Specific Considerations for Athletes
Given the rare of cardiac events despite the high prevalence of myocardial bridging on autopsy and CCTA studies, Provider should be cautious to attribute cardiac symptoms in athletes to myocardial bridge.17 This may be particularly true in master athlete who have participated in competitive sport for thousands and survived of the time.長年何不自由なくスポーツを続けてきた名人クラスの選手は、心臓の症状が心臓の障害であると考えるべきだ。 しかし、高血圧とそれに伴う左室肥大は、冠動脈の圧迫を増強し、冠動脈の微小血管の予備能を低下させ、後年症状が出る理由の説明となりうる2
現在の勧告では、心筋ブリッジがあり最大負荷ストレステストで虚血を証明できない選手は、すべての競技スポーツに参加できることが示唆されている11。 しかし、症候性心筋ブリッジと虚血が確認された場合、激しい運動は有害な心臓イベントのリスクを高める可能性があるため、完全な競技復帰を希望する選手には外科的アプローチが有効であると思われる。
症例経過
この患者は安静時の収縮期に75%の狭窄を伴う血行動態的に重要なLAD中部の心筋ブリッジを有していることが判明した。 激しい運動トレーニングに制限なく復帰することを目標とし、ドブタミン注入で虚血を明らかにしたことから、外科的筋切開術を受けることが勧められました。 患者はこの手術によく耐えた． 再度の運動負荷試験により，心室性頻拍，虚血，胸痛を認めず，運動に対する適切な心血管応答が得られた． この患者は無症状のままであり，運動制限をせずに経過観察している． 循環2002;105:2449-54。
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