過去20年間、オピオイド鎮痛薬の処方の増加は、意図しない薬物過剰摂取による死亡率の上昇に寄与しています。1 特に歯科は、オピオイド乱用の国家的危機から直接的な影響を受けてきました。 プライマリーケア医がオピオイドの大部分を処方する一方で、歯科医はプライマリーケア医よりも高い割合でオピオイドを処方しており、オピオイドの処方数では第2位です2
口腔外科患者またはその両親1,500人以上への調査によると、回答者の10人に7人が、第3大臼歯（智歯）抜歯による術後痛に、選択肢があれば非オピオイド薬を選択すると答えました。 代替薬を希望しているにもかかわらず、回答者の70％が抜歯後にオピオイドが処方されたと報告しています。 これらの知見は、米国口腔顎顔面外科学会（ACOMS）の2017年年次総会で発表されています3
「望まない副作用や乱用・中毒のリスクとの関連にもかかわらず、オピオイドが第3大臼歯抜歯後の疼痛管理の要であり続けることは明らかです」と、研究調査者の1人、ペドロフランコ、DDSは述べています。 「この研究から、圧倒的多数の患者さん（その多くは口腔外科手術後に初めてオピオイドに触れる可能性が高い）が、オピオイドを使用しない選択肢を望んでいることがわかります。 私は、この研究結果が、臨床医と患者が同様に、特にオピオイド代替薬の利用可能性に関連した疼痛管理の議論において、より積極的になるよう促すことを期待しています」
この研究は、興味深い、しかしおそらく誤解を招くポイントを提起しています。 たしかに、抜歯後の痛みの管理には、即時放出型オピオイドがよく処方されます。 しかし、歯科医師によるオピオイドの処方は全体的に減少しており、その主な理由は、継続教育の要件とオピオイド乱用のリスクに対する意識の高まりです4
実際、歯科訪問は、処方オピオイドの誤用や転用に関連するリスクについて、患者をスクリーニングし教育するための最適な介入ポイントとして機能する可能性があります。 ほとんどの歯科医師はオピオイドの処方に関連した研修を受けているが，処方オピオイドの誤用と転用の評価と識別にはギャップがある。 また、処方薬物乱用のスクリーニング、一貫した患者教育、オピオイドを処方する前の処方薬物モニタリング・プログラム（PDMP）の利用など、推奨されるリスク軽減戦略にも隔たりがあります5。
なぜ抜歯後にオピオイドを使うのか
作用機序や部位が異なる2つの鎮痛剤を併用する戦略（例：末梢性鎮痛剤と中枢性鎮痛剤の併用）は、長い間支持されてきました6。 オピオイドと末梢性鎮痛薬を含む鎮痛剤製剤は、構成薬物を単独で投与した場合よりも、常に大きな鎮痛効果を発揮します8。
しかし、鎮痛剤の組み合わせの一部としてオピオイドを含むことは、有害反応（すなわち、吐き気、嘔吐、精神運動障害など）のリスクを高め、一部の患者では薬物の誤用や乱用のリスクを伴います9 歯科では、イブプロフェンとAPAPの組み合わせは、ほとんどの患者の抜歯後の痛みの制御に有効であると思われるのです。 10
どのような痛み止めを処方するかは、医師がその潜在的な危険性を患者に十分に開示した上で決定する必要があります。 ほとんどの歯科術後の痛みはオピオイドなしで効果的に治療できますが、処方の決定は、患者の適切な意見を聞きながら、医師が行うことが不可欠です。
ニールセンのハリスポール・オンラインが全国の電子調査を使って実施した、Pacira Pharmacueticalsが後援するこの調査結果は、術者と患者のコミュニケーションにおけるギャップを埋める機会を強調するものです。 少なくとも90％の患者と親が、手術の前に外科医と個人的な疼痛管理計画について話し合う機会を希望しており、多くの患者（最大71％）がオピオイド関連の副作用の可能性について懸念を抱いていると回答しています。 それにもかかわらず、これらの懸念について外科医と話し合ったのは約40％に過ぎなかったと、調査結果は指摘しています3
この調査結果には、さらに公平な調査が必要です。 著者らは、「圧倒的多数の患者が、オピオイドを使用しない選択肢を望んでいる」ことを示していると主張していますが、患者の嗜好や傾向に関する最終的かつ決定的な声明は、包括的な調査を必要とします。 オピオイドの誤用が報道されるようになり、多くの患者さんが非オピオイドを選択するようになったことは確かでしょう。
歯科医師は、患者と一緒になって、最終的な処方を決定しなければなりません。 倫理的で思いやりのある決定には、利用可能な各薬剤のプラスとマイナスの特性をすべて徹底的に説明することが必要です。
パシラ社では、歯科医向けのウェビナーのスポンサーと同時にこれらの調査結果を公表し、パシラ社の医薬品であるエクスパレル（ブピバカイン）を診療の疼痛管理戦略に取り入れるように促していることに注目する必要があります
1. Okie S. A flood of opioids, a rising tide of deaths.オピオイドの洪水、死者の増加。 N Engl J Med. 2010; 363 (21):981-985
2. Ringwalt C, Gugelmann H, Garrettson M, et al. Medicaid patients with non cancer pain diagnosisに対する医師の専門性に応じたオピオイド鎮痛剤の処方の差異。 Pain Res Manag. 2014;19(4):179-185
3. ピカラファーマシューティカルズ. 口腔外科患者の大多数が、選択肢があれば術後疼痛の治療に非オピオイド薬を選択することを示す新しい研究。 で発表したポスター。 米国口腔顎顔面外科学会（ACOMS）の年次総会。 2017年5月3日に開催された。 Vancouver, British Columbia.
4. Rasubala L, Penapati L, Velasquez X, Burk J, Ren YF. 歯科医師によるオピオイド鎮痛薬の処方に対する処方薬監視プログラム義務化の影響。 PLoS ONE. 2015;10(8):e0135957
5. マコーリーJL、レイテRS、メルビンCL、フィリンジムRB、ブレイディKT. 歯科オピオイド処方実践とリスク軽減戦略の実施：プロバイダーレベルの介入のための潜在的ターゲットの特定。 Subst Abus. 2016;37(1):9-14.
6. アルトマンRD. 軽度から中等度の疼痛に対するアセトアミノフェンとNSAIDSの併用の根拠。 を使用します。 また、このような場合にも、「鍼灸師は、鍼灸師でなければならない。 Drug Information Handbook for Dentists, 17th ed. Hudson, Ohio: を、”etc.etc.etc.etc.etc.etc.etc.etc.etc.etc.etc.etc. “と呼びます。 成人における急性術後疼痛に対するオキシコドンおよびオキシコドン＋パラセタモール（アセトアミノフェン）の単回経口投与。 Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD002763.
9. Denisco RC, Kenna GA, O’Neill MG, et al. 処方薬オピオイド乱用の予防：歯科医の役割. J Am Dent Assoc. 2011;142(7);800-810.
10. グッゲンハイムJ、ムーアPA. アセトアミノフェンの治療用途と使用に関するリスク：レビューと更新。 J Am Dent Assoc. 2011;142(1):38-44.
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CMS Tackles Opioid Prescribing