様々な病因の胸水排出におけるピグテールカテーテルの使用

要旨

背景。 胸水排出に小口径ピグテールカテーテルを使用することは、胸腔チューブによる胸腔穿刺よりも低侵襲な方法である。 方法 様々な病因の胸水貯留例51例を対象に、ピグテールカテーテル（8.5～14 French）挿入の有効性と安全性をプロスペクティブに検討した。 悪性胸水症例では、カテーテルを通して胸膜癒着術が行われた。 結果 胸水排出期間は3-14日であった。 合併症は疼痛（23例）、気胸（10例）、カテーテル閉塞（2例）、感染（1例）であった。 全体の成功率は82.35％（経滲出性85.71％、結核性83.33％、悪性81.81％、副気胸80％）であった。 9例が手技の失敗を経験し、5例が局所的な胸水のため、4例がカテーテル抜去後の急激な液の再貯留のためであった。 6例中）2例だけがempyemaの処置が成功した。 結論 ピグテールカテーテル挿入は、胸水排出の効果的かつ安全な方法である。 我々は、胸腔ドレーンを必要とする胸水貯留のすべての症例に、成功率の低い膿胸やその他の局所の胸水を除いて、この方法を用いることを推奨する。

1. はじめに

胸膜は、胸壁の内側を覆う頭頂層と、肺を覆い小葉間裂を覆う臓側層に分けられる。 胸水は、胸膜腔に液体が異常に貯留したものである。 胸水は常に異常であり、基礎疾患の存在を示している。 米国では、毎年約140万人が胸水を発症している 。 正常な液体とタンパク質が全身循環から胸腔に入り、頭頂胸膜リンパ管で除去される。 中皮の境界は漏れやすいため、余分な液体が低圧（胸膜内）、高容量の腔に移動し、胸水として溜まる可能性がある。 これらの胸水は、胸膜自体の疾患や胸部または腹部臓器の疾患に基づいて形成される。

胸腔内の液体の集まりは、臨床的およびX線的手段で評価することができる。 胸水が検出された場合、その液体の特徴（滲出液または透過液）を胸腔穿刺で明らかにしなければならない。

チューブ胸腔穿刺は、ほとんどの病院で気胸と単純な胸水の治療の標準治療となっている。 本研究の目的は、従来の胸腔チューブ挿入に代わる低侵襲な方法として、胸水排出にピグテールカテーテルを使用することの有効性と合併症を評価することであった。

2.材料と方法

本研究は、バーレーン王国の3次病院であるinternational hospital of Bahrainで2009年1月から2010年5月に行われた入院患者のピッグテールカテーテル挿入の再手術に関する前向き非対照研究である。

胸水貯留があり、胸部チューブ挿入が予定されていたすべての成人患者を対象とした。 研究への参加が可能なすべての患者から、インフォームド・コンセントの署名を得た。 地元の倫理委員会は研究プロトコルを承認した。 胸水の診断は、臨床所見と胸部X線所見に基づき、診断的胸腔穿刺（50 mL未満）で確認した。

ピグテールカテーテル（Dawson-Mueller Drainage Catheters, Cook Medical Interventional Radiology, UK）のサイズは8.5-14 French（直径2.8-4.7mm）であった。

詳細な病歴聴取と完全な診察が全患者に行われた。 凝固プロファイルは全例に実施した。 胸部X線写真を術前、術後に撮影し、ドレナージの効果を判定した（図1）。 すべての処置はベッドサイドで行われ，2％のリドカイン3～6mLによる局所麻酔と超音波ガイドにより行われた。 カテーテル挿入部位は超音波所見により決定した。 多くの場合、挿入部位は腋窩線中程の第5肋間または第6肋間であった。

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図1

肋間束の損傷を避けるために、針は肋骨上部のすぐ上に挿入された。 キットに付属の太い針を挿入する前に、小さい（22ゲージ）「ファインダー針」が採用された。 ピグテールカテーテルの挿入は、修正セルディンガー法を用い、胸腔ドレーン挿入のための英国胸部学会ガイドラインに準拠して行われた。 簡単に言えば、数立方センチメートルの胸水を針で引き抜き、針の遠位端が胸腔内にあることを確認し、ガイドワイヤーを胸腔内に無理なく通すことができるようになった。 ダイレーターで十分な管路を確保し、ピッグテールカテーテルの側孔が胸腔内に十分入るように挿入することが、正しく機能させるために重要である。 ピッグテールカテーテルは、標準的な胸腔ドレナージシステム（SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, UK）に装着した。 カテーテルは、3日間連続して排液量が1日100mL以下になったらすぐに抜去した。

胸部X線写真で混濁が消失し，胸郭の超音波検査で確認され，さらにピグテールカテーテル抜去後72時間以内に再度の介入（ピグテール再挿入，チューブ開胸，手術）の必要がなければ治療は成功したと見なされた。 悪性胸水に対しては、ブレオマイシン（0.75mg/kgを単回投与）を用いた胸膜癒着術が行われた。 3日以内に1日の体液量が100mL/日未満に減少しない場合は追加投与した）。 結核性胸水に対しては、標準的な抗結核化学療法と副腎皮質ステロイドが投与された。 肺炎球菌による胸水に対しては、アメリカ胸部学会の勧告に従って抗生物質が投与された。 心不全の症例には、抗不安薬と利尿薬が投与された。 低蛋白血症例にはアルブミン輸液と利尿剤の投与を行った．

研究のエンドポイントは、胸水の消失とカテーテル抜去の決定、または別の介入の必要性のいずれかであった。 結果

今回の研究は、16ヶ月間に胸水治療のためにピグテールカテーテルを挿入した51例の経験について検討したものである。 11例が悪性胸水であった（非小細胞肺癌に続発した5例、乳癌に続発した2例、消化器癌に続発した2例、悪性中皮腫に続発した2例）。 6人の患者が結核性胸水を有していた。 20人に傍気胸の胸水があり、そのうち6人は蓄膿症であった。 14例に経滲出性胸水があり、8例は心不全に続発し、6例は低蛋白血症に続発した。 患者の年齢と性別をTable 1に示す。

ピグテールカテーテルによる胸水排出期間は3～14日で、平均は5.8±2.4日であった。 胸水排出量は2389.4±480.5mLであった(表1)。

ピグテールカテーテルの合併症は，鎮痛剤を必要とする挿入部位の痛み23例，気胸10例，カテーテルの閉塞2例，感染1例であった(表1)。 気胸は同カテーテルにより自然消退した。 7090>

ピグテールカテーテルによる胸水ドレナージは51例中42例で成功し、成功率は82.35%であった。 成功率は、経滲出性胸水が最も高く（14人中12人、85.71％）、次いで結核性胸水（6人中5人、83.33％）、次に悪性胸水（11人中9人、81.81％）、最後に肺炎型胸水（20人中16人、80％）の順であった（図2）。 膿胸の6例のうち、手術が成功したのは2例のみであった（成功率33.33％）。

失敗例9例のうち、5例は限局性胸水（empyema 4例、tuberculous effusion 1例）、4例はカテーテル抜去後の急激な再貯留（心不全1例、低蛋白血症1例、悪性胸水で胸膜癒着症失敗2例）が原因であった。 肺炎亢進症および結核性胸水群では、すべての失敗例が局所の存在に関連していた（表2）。 7090>

4. 考察

胸水ドレナージに小口径カテーテルを使用することに対する最近の関心は、標準的な大口径胸部チューブに比べて侵襲性が低いため患者の忍容性が高く、効果に妥協はないという考えに基づいている。

我々の研究において、ピッグテールカテーテルを用いた胸水排出期間は平均5.8日（3～14日）であった。 他の研究でも、ピグテールカテーテルを用いた胸水ドレナージの期間は、我々の結果とほぼ同様であった。 Parulekarらの報告では、平均ドレナージ期間は6日（3～21日）であった。 Liuらの報告では、平均ドレナージ期間は6.1日であった。 Gammieらの報告によると、平均drainage期間は97時間であった。 Saffranらの報告によると、Drainageの期間は1日から10日であった。 Patzらの報告では、カテーテルの排液期間は2日から11日（平均5.1日）であった。

本研究では、ピッグテールカテーテル挿入時の合併症として、鎮痛を要する挿入部位の痛み（45.09%）、気胸（19.6%）、カテーテルの閉塞（3.92%）、感染（1.96％）などが挙げられた。 気胸は同カテーテルにより自然消退した。 カテーテルの閉塞と感染は手技の失敗と関連していた。

ピッグテールカテーテルは神経血管束を刺激せず、肋間の形状も変化させないため、胸腔ドレーン挿入による痛みは少ない。 一方、胸腔ドレーンの場合、サイズが大きいため、肋間上部の神経血管束を圧迫し、肋間を圧迫して痛みを引き起こす。

文献を調べると、ピグテールカテーテルの挿入は通常安全であり、合併症の可能性はほとんどないとされています。 Robertsらは、ピグテールカテーテル挿入の5%が重篤な合併症（血胸、肺気胸、肝穿孔）と関連し、カテーテル使用の全体的な合併症は20%の患者に起こり、ドレナージ失敗、外れ、キンク、エンピユーマ、切断などがあったことを発見しました。 は、胸水ドレナージにピグテールカテーテルを使用した場合の合併症が少ないことを明らかにした。 15例中4例で自然消退する小さな頂部気胸が発生した． 1人の患者が再膨張性肺水腫を経験した。

Seatonらは、合併症率は低く、細管ドレナージとドキシサイクリン硬化療法による痛みや発熱などの症状であるとした。

Liuらは、超音波ガイド下で様々な病因の胸水と気胸の排出のために、ピグテールカテーテル（サイズ10～16フレンチ）を受けた患者276人を検討した。 10例（3.0%）のドレーンに、感染（1.2%）、脱落（1.2%）、血胸に合併した穿刺部での出血（0.3%）、肺穿刺（0.3%）などの処置に起因する合併症がみられただけである。 7090>

悪性胸水に対する小口径カテーテル留置後の気胸の発生率と意義について、Changらは2年間に治療した88人の患者のレトロスペクティブレビューで検討した。 27人（31％）の患者が気胸を発症した。 22人の患者で解決した。 緊張性気胸や呼吸困難のような合併症は報告されていない。 別の研究において、Morrisonらは、ピグテールカテーテル挿入による治療を受けた悪性胸水症例の19％に気胸が発生したことを見出した。 7090>

Saffranらは、外来ベースの悪性胸水患者10人に14Fピッグテールカテーテルを使用し、その後タルクによる胸膜癒着術を施行した。 カテーテルの脱落が2例に起こり、胸膜癒着術が行えなかった。 1例は気胸を起こし、胸膜癒着術は不成功に終わった。

Patzらは、小口径（10.3F）カテーテルによる外来胸膜癒着術（ブレオマイシン使用）を受けた悪性胸水患者19人のシリーズを発表している。 7090>

Warrenらは、症状のある悪性胸水患者202人にピグテールカテーテルを外来で使用した。 胸水の再貯留が3.8％の症例で起こった。 感染症の発生率は2.2％であった。 閉塞の発生率は4.8％であった。

本研究では、胸水に対するピグテールカテーテルによるドレナージは82.35％の症例で成功した。 成功率は、経滲出性胸水（85.71％）が最も高く、次いで結核性胸水（83.33％）、悪性胸水（81.81％）、最後に肺炎性胸水（80％）であった。 6例のempyemaのうち、手術が成功したのは2例のみであった（成功率33.33％）。

他の研究でのピグテールカテーテル使用の成功率は、我々の所見と同等であった。 Liuらは、ピグテールカテーテル挿入の成功率は、大量の経皮的胸水（81.6%）と悪性胸水（75.5%）にドレーンを使用した場合に最も高く、次いで副気胸水/肺炎（72.2%）、血胸（66.6%）および気胸（64.0%）だったことを明らかにした。

別の研究では、Liangらは、ICUにおける胸水の超音波ガイド下ピッグテールカテーテルによるドレナージの成功率は、外傷性血胸（100%）と術後胸水（85%）に使用した場合に最も高く、膿胸に挿入したドレーンは失敗しやすかった（全体の成功率、42%）ことを見いだした。 7090>

Gammieらは、胸水排出のためのピグテールカテーテル挿入の臨床的成功率は86％で、合併症は報告されていないことを明らかにした。

GrodzinとBalkは、大量の胸水のドレナージに閉鎖式チューブ胸腔穿刺の代わりに小型留置胸膜カテーテルを使用すると、より費用対効果が高いことを示した

Chung らは、ピグテールカテーテル挿入により、結核性胸水の解消が早まり、残存胸膜肥厚の発生を抑制できることを示している。 一方、Laiらは、結核性胸水症例に対するピグテールカテーテル挿入は、残存胸膜肥厚の発生に対して有益な効果を示さず、発熱期間も短縮させないことを明らかにした。 7090>

我々の研究の結果と同様に、Sartoriらは、急速に再発した悪性胸水の患者160人に対して、超音波ガイド下で9フレンチ胸膜内カテーテルを挿入し、その後ブレオマイシン胸膜癒着を行った場合の成功率は84.3％であると報告している。

Seatonらは、悪性胸水に対する細径チューブドレナージとドキシサイクリン硬化療法の使用を検討し、81％の成功率を報告した。

Parkerらは、24例の悪性胸水に対して細径カテーテルドレナージと胸膜癒着の効果を従来の標準胸管によるドレナージと比較検討した。

レトロスペクティブ研究において、Parulekarらは、悪性胸水のドレナージと胸膜癒着術において、12フレンチのスモールボアカテーテルは標準胸管と同様に有効であり、合併症率に有意差はないことを明らかにした。

Walshらは、症候性悪性胸水患者15人を連続的に9フレンチのカテーテルを用いて治療した。 4週間以上生存した12人の患者のうち11人に、客観的な臨床反応が見られた。

Patzらは、悪性胸水に対する外来ピッグテールカテーテルと胸膜癒着術の使用で79%の成功率を報告した。

我々の研究では、失敗した9例のうち、5例は局所的な胸水によるものであり、4例はカテーテル抜去後の急激な液の再貯留によるものであることが判明した。 肺炎球菌胸水群，結核菌胸水群のいずれにおいても，すべての失敗例はロキュレーションの存在を伴っていた． 7090>

Gammieらは、胸水に対する77本のピグテールカテーテル留置のうち11本が成功しなかったことを見出した。 4件の失敗は、解決に手術またはX線ガイド下ドレナージを必要とする局所的な液溜まりに関連していた。 2例では、1日1000mLを超える液体を排出しているときにピグテールカテーテルが抜去され、その下にある胸水が再貯留していた。 彼らは、貯留性胸水の存在を事前に示す患者を除外し、過剰な排液に直面してピグテール抜去を延期すれば、ピグテールカテーテルによる胸水治療の成功率は94％になると報告した

5. 結論

ピグテールカテーテル挿入は、胸水を排出する効果的で安全な方法である。 我々は、成功率の低い膿胸やその他の限局性胸水を除き、胸腔ドレーンを必要とするすべての胸水症例に使用することを推奨する。 今後、ピグテールカテーテルや他の小口径ドレーンについて、Seldinger法を用いた場合と用いない場合の比較検討が必要である

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