完璧な世界では、個人または団体が保険会社から保険契約を購入します。 その個人または組織は保険契約者となる。 保険契約者が損失を被り、保険会社に通知する。 保険会社は保険金を支払うか、保険契約者を弁護する。 誰もがハッピーになる。
しかし、私たちは皆、これが完璧な世界でないことを知っている。 人生はそんなに単純ではないのです。 多くの請求は明らかにカバーされ、多くは明らかに除外されているが、あまりにも頻繁に、いくつかの請求はグレーゾーンに入る。 クレームがグレーゾーンに入った場合、保険会社はジレンマに直面する。 保険会社はどうすればよいのでしょうか？ クレームを受け入れ、被保険者の弁護を行うか？ 保険金の支払いを拒否し、被保険者を見捨てるのか？ 保険会社がクレームを受け入れ、弁護を提供し、その後、クレームがカバーされないと判断した場合、保険会社はクレームを放棄することができなくなる可能性があります。 裁判所は、保険会社が当初はカバーされると考えていたのに、なぜ請求を放棄したのか疑問に思うかもしれない。 裁判所は、保険会社が自らの行為によって、補償を拒否する権利を放棄したと言うかもしれない。 法制度ではこれを「悪意」と呼ぶことが多い。
保険会社が請求を拒否して被保険者から離れ、後になって損失が補償されると判明した場合、裁判所は保険会社が被保険者との契約に違反したと言う可能性が非常に高く、再び「悪意」という用語を使うことになる。 クレームが明確に除外されていない場合、このオプションは保険会社にとって最も危険なものであることは間違いない。
3番目のオプションは最も安全なもので、一定の条件下でクレームを受け入れることである。 これにより、保険会社は被保険者に対して、「今はあなたの面倒を見るが、ある条件が整えば、我々は立ち去るかもしれない」と伝えることができる。 将来、このクレームから手を引く権利を保護するため、保険会社は被保険者に権利留保の書簡を送ることになる。 典型的な権利留保レターの結びの言葉は、しばしば次のようになります。
Nothing herein, nor any action taken by us, including but not limited, investigation, defense, settlement, or adjustment, shall be construed as a right of waive to deny coverage, and is subject to the full reservation of rights.
A reservation of rights letter does not mean the claim isn’t covered.All Rights Reserved.は、クレームを補償しないという意味ではなく、権利留保レターは、そのクレームを補償するという意味です。 それは、保険会社がさらなる調査により、クレームのすべてまたは一部を拒否する根拠があるかもしれないと考えていることを被保険者に通知するものである。 保険会社が補償の有無を判断するのに十分な情報を得るまでに、数ヶ月を要することもあります。 権利留保の書簡が物議を醸しがちであるように、権利留保の書簡によって、保険会社は補償の全面的な受け入れと全面的な拒否という2つの危険の間で舵取りをすることができるのだ。
- 無視する。 これは危険なオプションで、特に後で損失がカバーされないと判断された場合、
- それに異議を唱える。 すぐに記録し、保険契約の解釈に同意できない理由を被保険者に伝える。 保険会社に、なぜそのクレームを拒否できるのか、具体的な理由を説明するよう求める。 これは後で役に立つかもしれない紙の痕跡を作成します。
- 保険会社を時間通りに動かしてください。 権利留保の手紙は永遠ではありません。 保険会社に決断を迫ってください。 最終的に保険会社はフェンスを外さなければならない。
- 弁護士に通知する。 保険会社が撤回することを決定し、その後、あなたが自分自身でいることを心に留めておいてください。 あなたやあなたの弁護士が補償の存在を確信している場合、宣言的判決を求めることもできます。
権利留保の手紙に次のような記述があった場合はどうですか。
Subject to the above, and without waiving its rights and defenses, right to recover any defense paid if it is not owe the insured in this matter, the company agrees to provide the insured a defense in the captioned suit.
これは保険会社がカバーされない請求について被保険者を守るために支出した金額を払い戻さなければならないという意味ですか? 2010年8月17日、ペンシルバニア州最高裁判所は American and Foreign Ins. Co.
ハワイ、イリノイ、ワイオミング、第3巡回区控訴裁判所など多くの裁判所はペンシルバニアに同意し、弁護費用償還のための権利留保を行使しないことを決定した。 しかし、カリフォルニア、フロリダ、コロラドの裁判所、コロラド、ルイジアナ、ミネソタの連邦地裁、第五、六、九巡回区連邦控訴裁判所は、反対の立場をとっている。 彼らの論理的根拠は、保険会社は、保険対象外のクレームの弁護のための保険料を受け取っていない場合、保険対象外のクレームに対して支払う義務を負うべきでないというものだ。 保険会社は被保険者に対し、補償が存在しない可能性があること、そして補償されない場合、保険会社はそのクレームから手を引く権利を留保していることを警告している。 保険会社は被保険者に対し、「こんなことが起こるかもしれないと言ったはずだ」と権利留保の書簡で伝えることができる。 あなたは準備すべきだったのです」
と被保険者に伝えることができる。