病欠と糖尿病の管理方法

糖尿病患者が病欠の管理方法を知っているか？

糖尿病患者にとって、病欠の管理は特に大変なことでしょう。病気は体に余分なストレスを与え、ホルモンレベルを上昇させ、その結果、血糖値（Bg）を上昇させます。

糖尿病の患者さんが病気のときは、薬の量を増やしたり、追加の薬を飲んだりすることが必要な場合があります。病気のときは、血糖値を注意深く観察する必要があります。血糖値が上昇している場合、患者はケトン体を検査する必要があり、薬やインスリンの服用を中止してはならない。インスリンを追加投与した後に中等度または高度のケトン体が認められた場合、嘔吐が続く場合、病気中に薬をどのように服用したらよいかわからない場合など、患者に連絡するように指導してください。糖尿病性ケトアシドーシスは、体がケトンと呼ばれる非常に高いレベルの血中酸を生成するときに発生する深刻な合併症です。糖尿病性ケトアシドーシスは、体内のインスリンが少なすぎる場合に発症します。インスリンは通常、糖（グルコース）の調節を助ける重要な役割を担っており、筋肉やその他の組織の主要なエネルギー源となっています。インスリンが十分でないと、体は代替燃料として脂肪を分解し始めます。この過程で、ケトン体と呼ばれる有毒な酸が血液中に蓄積され、最終的に尿中に排出されることがあります。これを放置すると、糖尿病性ケトアシドーシスに至る可能性があります。糖尿病性ケトアシドーシス（DKA）のリスクが最も高いのは、1型糖尿病の患者と19歳未満の患者です。

糖尿病性ケトアシドーシスの兆候と症状は、しばしば急速に、時には24時間以内に発症します。これらは、過度の喉の渇き、頻尿、吐き気と嘔吐、腹痛、食欲不振、衰弱または疲労、息切れ、果実の香りのする息、および混乱が含まれます。糖尿病性ケトアシドーシスのより具体的な兆候は、家庭用血液・尿検査キットで検出でき、血糖値測定器による高血糖値や尿中の高ケトン濃度などがあります。

糖尿病性ケトアシドーシスの症状はインフルエンザに似ていることがあるので、ウイルス感染かもっと深刻な健康問題かを知ることは難しい場合があります。患者が病気やストレスを感じていたり、最近病気や怪我をした場合は、血糖値を頻繁にチェックする必要があります。嘔吐して食べ物や液体に耐えられない場合、血糖値が目標範囲より高く自宅療養に反応しない場合、尿中ケトン体濃度が中程度または高い場合は、すぐに医療機関に連絡するように患者に伝えてください。

血糖値が常に300ミリグラム/デシリットル（mg/dL）、または16.7ミリモル/リットル（mmol/L）より高い場合、尿中に過剰なケトン体があり、主治医に相談できない場合、糖尿病ケトアシドーシスの複数の兆候や症状がある場合は、緊急医療機関を受診する必要があります。未治療の糖尿病性ケトアシドーシスは致命的であることを患者に伝える。

病気は糖尿病性ケトアシドーシスを引き起こす可能性がある。肺炎や尿路感染症などの感染症や病気は、アドレナリンなどの特定のホルモンを分泌させ、それがインスリンに対抗して働くことがあります。また、糖尿病性ケトアシドーシスは、インスリン治療の見落としや不十分なインスリン治療によって、インスリンの濃度が低くなることで起こることもあります。また、ストレス、身体的・精神的外傷、最近の手術、高熱、心臓発作、脳卒中、アルコールや薬物の乱用も糖尿病性ケトアシドーシスにつながる場合があります。

糖尿病性ケトアシドーシスによく見られる合併症は、インスリンが細胞に糖を入れることで起こる低血糖（低血糖）レベルです。もう一つの合併症は、糖尿病性ケトアシドーシスの治療に使用される液体とインスリンのために、低カリウム（低カリウム血症）レベルである。これは、心臓、筋肉、神経に障害を与える可能性があります。血糖値の調節が速すぎると、脳がむくむ（脳浮腫）ことがあり、これは小児、特に最近糖尿病と診断された人によくみられます。 (詳細は糖尿病性ケトアシドーシスの章を参照）

高浸透圧性昏睡

2型糖尿病患者と高浸透圧性昏睡について話し合うことが重要である。この生命を脅かす状態には、早急な医療措置が必要である。高浸透圧非ケトン性昏睡は、高浸透圧高血糖非ケトン性症候群（HHNS）の合併症で、体が過剰な血糖を尿から排出しようとするものである。

リスクのある人は、高齢の患者、糖尿病の管理が不十分な人、感染症の患者、心臓発作、脳卒中、腎不全、過活動甲状腺の患者、物質乱用問題のある人、最近手術を受けた人、利尿剤、抗けいれん剤、ステロイド、化学療法剤を使用している患者などです。昏睡状態になる前に、以下のような症状が現れることがあります。 Bg >600 mg/dl、口渇、皮膚の温度、発汗の欠如、発熱、脚のけいれん、錯乱、眠気、幻覚、視力低下、頻尿、または体の片側の脱力。

主要な臨床検査および画像検査

糖尿病性ケトアシドーシスを疑う医療従事者は以下の質問をする必要がある。 “あなたの徴候や症状は何ですか？それらはいつ最初に発症したか？それらは悪化しているか？あなたは糖尿病と診断されていますか？最近、血糖値をチェックしましたか？最近、ケトン体濃度をチェックしましたか？食欲がなくなりましたか？呼吸困難はありませんか？胸痛がありますか？これらの症状の前に、何か病気や感染症にかかったことがありますか？最近、ストレスやトラウマを経験しましたか？これらの症状の前に、アルコールや娯楽薬物を使用したことがありますか？糖尿病の治療計画にどの程度忠実に従いましたか？これらの症状の前の期間に、あなたの糖尿病はどれくらいよく管理されていましたか？”

糖尿病性ケトアシドーシスが疑われる場合、身体検査と様々な血液検査を行い、糖尿病性ケトアシドーシスの引き金となったもの、そのダメージ結果を判断します。血液検査では、血糖値、ケトン体濃度、血中酸性度（血液中のケトン体が過剰になると酸性になるため）を測定する必要があります。その他の検査としては、血液電解質検査、尿検査、胸部X線検査、心電図検査などがあります。

高浸透圧性昏睡の診断は、バイタルサイン、血糖値、電解質、腎機能検査、胸部X線、尿検査、心電図に基づきます。

病気の管理と治療

糖尿病性ケトアシドーシスと診断された場合、治療は3点アプローチとして、救急外来または入院で行われる。治療には、水分補給（過剰な排尿によって失われた水分を補給し、血液中の過剰なブドウ糖を希釈するための点滴療法）、電解質補給（心臓、筋肉、神経細胞が正常に機能するようにする）、静脈からのインスリン療法（糖尿病性ケトアシドーシスの原因を取り除き、血液が酸性にならないようにする）、が含まれます。

高浸透圧性昏睡の治療には、昏睡の根本的な原因に対する治療と同様に、輸液とミネラル補給、静脈からのインスリン療法が含まれます。感染が疑われる場合は、抗生物質の点滴が行われる。高浸透圧性昏睡は、定期的に血糖値をモニターし、病気の期間中に糖尿病と血糖値を管理することで予防できます。

1型糖尿病患者の治療計画

食事をしていなくても長時間作用型インスリンを服用すること。
食事と一緒に、Bg上昇を抑えるための短時間作用型インスリンを服用します。
2〜4時間ごとにBgを観察します。
Bg > 250 mg/dlの場合、ケトン体の尿をチェックします。
Bg上昇とケトン体が陽性なら、インシュリンの投与量を増やさなければいけません。
正常に食べていない場合は、その日の時間帯に正しいCHO数内の消化の良い食品や液体に食事を置き換える。
多くの水分を飲む。
吐き気がある場合、毎時間15グラムのCHOを取ってください。これは、アイスキャンディー/ゼリー（無糖でない普通のもの）、ジュース/ソーダ（普通のもの）、アップルソース、フローズンヨーグルト、またはトーストの形でもかまいません。失った水分を時間ごとに飲み物で補う。
嘔吐が続く場合は、急速に脱水を起こす可能性があるので医師の診断を受ける。

2型糖尿病の患者の治療計画

4～6時間ごとにBgを観察する。
糖尿病の薬やインシュリンを継続的に服用させる。 Bgが48時間以上高い場合は、薬の増量が必要な場合がありますので、医師の診断を仰いでください。
食事は続けますが、通常の食事を消化の良い栄養のあるものに置き換えてください。
水分を十分に摂る。
吐き気がある場合は、アイスキャンディー/ジェリー（無糖ではなく通常）、ジュース/ソーダ（無糖ではなく通常）、アップルソース、フルーツジュースバー、冷凍ヨーグルトまたはトーストの形でCHOを取って下さい。ブドウ糖は、少量ずつゆっくりと摂取すると吸収されます。
病気や下痢は、脱水を引き起こすことがあります。
失われた水分を時間ごとに補給することでこれを防ぐことが重要です。
嘔吐が続く場合は、急速に脱水状態になることがありますので、医師の診断を仰いでください。

証拠は？ 2002.

Walsh, J. “Pumping insulin”。 1994.