糖尿病と末梢血管疾患

本当に末梢血管疾患なのか

症状

末梢血管疾患は四肢の虚血につながる。これは、安静時の組織代謝を支えるには十分な灌流があるが、運動による代謝の増加を支えるには不十分な亜臨界性虚血、またはあらゆる条件下で組織が虚血する臨界性虚血として現れることがある。疼痛、蒼白、脈なし（3P）という古典的な3徴候は、極端な疾患を反映しているが、依然として一般的にみられる。多くの場合、患者は歩行時（跛行）、大腿またはふくらはぎの筋肉に痛みを訴える。

極度の虚血では、安静時に痛みを感じることもある。足の冷えは非特異的な症状であるが、末梢の灌流が悪いことを表している可能性がある。患者は趾潰瘍、または古典的な糖尿病性足潰瘍を含む創傷治癒不良を訴えることがある。足の皮膚が乾燥し、ひび割れやその他の創傷が生じやすくなっていることがあります。末梢血管疾患は一般的に無症状であり、米国糖尿病学会は50歳以上のすべての糖尿病患者に定期的なスクリーニングを受けることを推奨している。

兆候（頻度順）

足背動脈、後脛骨動脈、おそらく膝窩動脈にも触知できる脈がない場合は、閉塞性末梢血管疾患を強く示唆するものである。毛細血管の再灌流の減少を含む末梢血流障害の徴候は、閉塞性大血管障害の徴候の有無にかかわらず認められることがある。重症の場合、医師は四肢の客観的な蒼白を観察することができます。足の創傷や潰瘍は、血管性疾患と神経因性疾患の複合的な影響により生じることがあるが、一般に重大な血管性要素を持つ。潰瘍化していない足の傷であっても、慎重に評価し、進行を防ぐために治療する必要があります。潰瘍化した足の傷は、下にある骨構造への二次感染の可能性を考慮し、慎重に評価する必要があります。微小血管疾患は足背の細い毛の喪失を引き起こす。

Key Laboratory Findings

糖尿病における末梢動脈疾患（PAD）の診断検査は、検査評価よりもむしろ画像診断に依存する。関連する検査所見としては、白血球増加および/または足感染症が活発な場合の血糖値の悪化、CRPの上昇、その他の全身性炎症のマーカーがある。末梢循環における明らかなアテローム性動脈硬化の存在は、冠動脈を含む他の循環系におけるアテローム性動脈硬化の可能性を示すため、血中脂質濃度を含む心血管危険因子のルーチン評価が示唆されます。

鑑別診断

末梢糖尿病性神経障害が同時に存在し、末梢血管疾患の他の症状なしに足潰瘍が発生するような皮膚や微小血管の調節における変化に重要な役割を果たすことがあります。神経障害は一般的に跛行を伴わず、疼痛を伴う場合は末梢性で灼熱感や麻酔性の傾向があり、特に歩行に関連することはない。糖尿病性足潰瘍の発症における血管性因子と神経障害性因子の相対的な寄与を検討するために、血管性評価と同時に神経性評価が必要な場合がある。

坐骨神経痛（神経根症）は、歩行時の痛みの代替原因のリストにあり、血管系を支持しない臨床および放射線評価に加えて、神経根疾患の従来の兆候および症状（咳、便意、および他の歩行しない動作による悪化、直立脚上げテスト陽性）の存在に基づいて、血管疾患と区別することが可能である。

糖尿病性筋萎縮症は、糖尿病性神経障害の変異型であり、跛行を模倣する可能性のある著しい筋肉痛と障害を呈することがある。血管評価により、緩やかな末梢血管疾患を認めることがあるが、一般に症状の程度と重症度が一致しない。この可能性を評価するために神経学的評価が必要となる場合がある

非閉塞性血管疾患（末梢動脈石灰化症）が存在しても、虚血症状を引き起こすほどには閉塞していない場合がある。しかしながら、異常は画像評価で明らかになり、血管疾患の存在を反映している。閉塞性疾患と異なり、非閉塞性血管疾患と症状との関連はあまり明らかではなく、介入を必要としない場合もある。一方、重大な血管壁疾患の存在は閉塞性疾患のリスクを高めるため、連続した臨床および画像評価を含む綿密なモニタリングを行う必要がある。

痛風は糖尿病患者の間で流行し、炎症を起こして痛みを伴う足病変を生じさせることがある。現代の医療では、痛風結晶を滲出する開放創として現れることはほとんどないが、非潰瘍性の糖尿病性病変を十分に模倣できるため、明らかな血管障害や神経障害性疾患がないのに足の傷を見た場合は、この診断を考慮する必要がある。

Key Laboratory and Imaging Tests

Imaging modalities are the mainstay of the diagnosis of peripheral vascular disease.

A duplex ultrasound (B-mode plus Doppler evaluation) remains clinically useful and widely accessible, and carries little risk.A duplex ultrasound は、臨床的に有用であり、広く利用可能で、リスクはほとんどない。動脈石灰化の存在は、圧力波形を変化させ、石灰化病変が血管壁の評価を損なうため、この方法の有用性を制限する可能性がある。このモードの感度と特異度は、CTやMRのアプローチに比べれば低いかもしれないが、広く利用可能で安価であり、造影剤を必要としないため、特に糖尿病の被験者においては、ルーチンの第一選択となっている

CTやMRによる動脈撮影は、高い感度と特異度を持ち、診断上有用である（そして一般に再灌流処置が必要な場合）。従来のX線撮影法では、ヨウ素系造影剤を使用する必要があり、腎疾患を有する糖尿病患者の場合には懸念される場合がある。特にデジタルサブトラクション血管造影は、画像の質を大幅に向上させることができ、ますます利用されるようになっている。

新しい代替法としては、磁気共鳴血管撮影（MRA）および他の実験的アプローチがある。腎機能障害におけるMRI造影剤の副作用（ガドリニウム系造影剤による全身性線維化）に関する最近の懸念は、糖尿病患者におけるMRAから調査チームを遠ざける可能性がある。

室内検査は診断評価の重要な要素ではないが、そのような方法が適用される場合は、造影剤曝露の前後に腎機能を評価すべきである。

診断上有用と思われるその他の検査

末梢酸化計は足先に適用でき、末梢血行の適切さを血管とは別に評価することができる。これらの測定はあまり標準化されていないが、有用であり、予後を予測することができる。

病気の管理と治療

末梢血管疾患が緊急の状態として現れることはほとんどないが、重症四肢虚血では起こりうることである。このような状況では、末梢血流を回復させるためにバイパス術や血管内治療を行うことを念頭に、血管系を評価し、重症閉塞部位を特定することが治療の中心となる。

一般的に、管理は内科的管理と血行再建術に分類される。

内科的管理

内科的管理は、

血糖管理の最適化、HMG CoA還元酵素阻害剤によるLDLコレステロール低下、禁煙、血圧コントロールなどの基礎的危険因子の治療を積極的に行うことである。これらの治療が末梢血管に有効であることを示すデータはせいぜいわずかであり，一般に，脳卒中や心臓の効果を評価した臨床試験におけるレトロスペクティブなサブグループ解析で構成されている。グルコースコントロールは、末梢血管疾患の発生や重症度を減少させるという決定的な証拠はないが、伝統的に脆弱な微小血管層における有益性が証明されていることから、依然として目標とされている。スタチンは、脳血管や冠動脈における効果に加え、跛行症状や歩行距離にも効果がある。禁煙は、全体的なCVDリスクと、特に末梢血管疾患の進行を減少させるが、症候性跛行を減少させることは証明されていない。アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬による血圧コントロールは、糖尿病患者を有意に含む試験において、末梢動脈疾患を減少させるという証拠が存在する。ベータ遮断薬は跛行を悪化させるという歴史的な懸念があったが、メタアナリシスでは、この観察を支持することはできなかった。糖尿病患者のコレステロールと血圧の目標は，末梢血管疾患の存在によって変更されない。
抗血小板療法は，糖尿病の有無にかかわらず，末梢血管疾患の内科的治療の重要な要素である。冠動脈疾患や脳血管疾患におけるアスピリンの有用性は十分に証明されているが、末梢血管におけるこれらの有用性は特に証明されていない。 CAPRIE（Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events）では、末梢血管疾患を有する大規模サブグループにおいて、Clopidogrelはアスピリンと比較して非肢の血管イベントに優れた抑制効果を示したが、四肢虚血に対しては特に差は見られなかった。併用療法はどちらかの薬剤の単独投与より優れていることは示されていない。ワルファリンによる抗凝固療法は、この薬剤を使用する別の理由（例：心房細動、DVT、人工弁）がない場合は適応とならない。
四肢灌流の改善に向けた治療には運動（足の抵抗訓練と比較して監視下トレッドミル運動プログラムの効果が優れており、全身運動による全身作用が有益さに大きく貢献していると考えられる）および減量が含まれる。薬理学的には、従来から使用されているメチルキサンチン誘導体のペントキシフィレンや、ホスホジエステラーゼ3阻害剤のシロスタゾールがある。ペントキシフィレンの臨床試験データは、せいぜい一貫性がない程度で、客観的な臨床効果を裏付けるものではないことは間違いない。しかし、有益であるという認識は根強く、この薬剤は第二選択治療として推奨されています。 Cilostazoleは、跛行と歩行距離に対する効果を示し、Pentoxifylleneに対する優越性も示している。シロスタゾールは、うっ血性心不全患者の死亡率を上昇させたミルリノンと構造的に類似しており、このことからシロスタゾールのCHFでの使用は禁忌である。シロスタゾール投与患者の長期追跡調査では死亡率の増加は証明されていないが、全体的なデータでは、現時点ではこの懸念を否定するには不十分である。その他の薬物療法としては、5-hydroxytryptamine type 2 antagonistのnaftidrofurylがあり、現在米国での使用は承認されていないが、有効性を裏付ける妥当なデータがあり、静脈内プロスタグランジンはおそらく足潰瘍または安静時痛の設定において補助療法として使用することが最善であろう。血管新生治療は、四肢の虚血（糖尿病患者に限らない）に使用するために活発に研究されているが、まだ実験的な段階である。動物モデルにおけるProof of principle実験では，血管内皮増殖因子と線維芽細胞増殖因子が有望であることが示されたが，現在までに行われた小規模の臨床試験では効果を示すことができなかった。この領域で活発に研究されている他の治療法には、骨髄由来幹細胞治療や指向性遺伝子治療がある。

血行再建

血行再建には、従来のバイパス手術とステントや血管形成術などの血管内治療がある。疫学的には四肢喪失のリスクが高いにもかかわらず，糖尿病患者はバイパス手術によって少なくとも四肢救済の点で良好である。利用可能なデータは、冠動脈と同様に、糖尿病患者は血管形成術やステント留置術後の再狭窄率が高いことを示唆している。これは特に膝窩動脈に当てはまると思われ、おそらく脛骨動脈ではそれほどでもないと思われる。医学文献には、コホートの結果についての複数の報告があるが、アプローチや技術を比較するための系統的なアプローチを追求した研究はない。「米国心臓血管肺リハビリテーション協会、米国心臓・肺・血液研究所、血管看護学会、大西洋学会間コンセンサス、血管疾患財団により承認された。 Circulation.113巻. 2006年 pp.e463-e654. (血管医学の主な統括団体による管理に関する勧告の最新のまとめです。)

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