はじめに
変形性股関節症は関節軟骨や周辺構造への損傷が進行し、高齢者に多い痛みや障害の原因になっている変性関節疾患である。 1 保存的措置に反応しない変形性関節症に関連する衰弱した症状を持つ人々には、臨床的にも費用対効果においても最も優れた整形外科手術である人工股関節全置換術（THA）が適応となる場合があります2。 THAの需要は、2030年までに米国で年間572,000件まで増加すると予測されている3
一次THAには、前方、前外側、直接外側、後方/後外側などさまざまな外科的アプローチが利用されてきた。 近年、前方アプローチ(AA)はTHAにおける筋温存アプローチとして、標準的な後方アプローチ(PA)と比較して、周術期の痛みが少ない、機能回復が早い、脱臼リスクが低いという利点があるとされ、ますます支持されている4。 一方、標準的なPAでは、切開創が長く、股関節包の大きな障害、大殿筋の分裂、外旋筋の剥離を必要とします。 AAの利点は、患者さんの選択や術後のリハビリテーションなど、手術方法とは無関係な要因によって実現されたと主張する人もいます。5 高品質な研究からのデータは、一方の方法を他方よりも強く推奨するものではありません。 初回THAにおける様々な外科的アプローチの有効性の比較に関する現在のエビデンスは、主にケースシリーズや非ランダム化比較試験から得られている。 6-8 ランダム化比較試験（RCT）は、そのデザインにより測定された交絡変数と測定されていない交絡変数の両方を制御するため、医療介入を評価するためのゴールドスタンダードであり続けている。 今日まで、初回THAにおいてAAとPAを比較したRCTの直接証拠のメタ分析を伴うシステマティックレビューは実施されていない。 このシステマティックレビューとRCTの直接証拠のメタ分析の目的は、初回THAにおけるAAまたはPAの院内手続きおよび回復データを比較することである。
Methods
Literature search
この研究は、PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses) 9に従って行った。 THAや股関節全置換術などの治療法特有のキーワードと、前方、直接、後方、後 側方、Smith-Petersonなどの手術法特有のキーワードを含む複合検索を行い、出版物タイプは無作為化対照試験、 MeSH Termは前向き試験と表記された。 さらに、Directory of Open Access Journals (DOAJ), Google Scholar, および収録論文の参考文献リスト、関連するメタアナリシスを用いて手動検索を行った。 検索には日付や言語の制限は適用されなかった。 英語以外の雑誌に掲載された論文は英語に翻訳した。 最終的な検索は2017年6月30日に実施した。
研究選択
2人の研究者が独立して、レビューに含める研究を選択した。 意見の相違はコンセンサスによって解決された。 適格な研究は、変形性関節症が主な診断名である一次THAにおけるAA vs PAに関するRCTであった。 タイトルと抄録を最初にスクリーニングし、レビュー記事、解説、レター、症例報告、明らかに無関係な研究を除外した。 残りの論文については、全文を検索し、レビューを行った。 すべての患者が両側THAまたは再置換THAを受けた場合、または主要アウトカムが報告されていない、または算出可能でない場合は、研究を除外した。 データは、2人の研究者が適格な査読済み論文から独立して抽出した。 データ抽出の不一致は合意によって解決された。 標準化されたデータ抽出フォームに記録されたデータの種類は、一般的な原稿情報、研究デザイン、患者特性、研究特性、バイアスリスク、転帰データなどであった
定義と転帰
本レビューでは、手術から退院までの転帰が報告されている。 主なアウトカムは、切開長、手技時間、手技による出血、輸血、オピオイド使用、痛みの重症度、入院期間、合併症などであった。 切開距離（cm）、手術時間（分）、出血量（mL）、輸血（あり／なし）、入院期間（日）はすべての試験で同じように報告された。 術後疼痛の重症度は0-10のビジュアルアナログスケールを用いて報告された。 オピオイドの使用量は、入院中に必要なモルヒネミリグラム換算値で報告された。 合併症は、手術中に発生し、退院までに報告されたすべての合併症を対象とした。 RCTの偏りリスク評価にはCochrane Collaborationのツールを使用した10。偏りリスクツールでは、配列作成、割付隠蔽、盲検化、結果データの不完全性、選択的結果報告、その他の偏りの原因を評価した。 各研究について、各要素をバイアスリスクが低い、不確か、または高いと評価した。
データ統合
研究間で共通の尺度で報告されたアウトカムは、元の測定単位を使用して加重平均差として報告された。 輸血や院内合併症のリスクは，各群のイベント発生率，群間比較ではオッズ比（OR）として報告した。 オピオイド使用量は、入院中のモルヒネ等価量が異なる期間で報告されたため、標準化平均差（SMD）を用いて報告された。 各アウトカムについて、各研究で効果量と95％信頼区間（CI）を算出し、フォレストプロットを用いて視覚的に表示した。 I2統計量を用いて治療効果の異質性を推定し、≦25％、50％、≧75％はそれぞれ低、中、高無矛盾性を表す12。メタ解析には、有意な異質性（I2<50％）がない場合は固定効果モデル、それ以外はランダム効果モデルを使用した。 10件以上の研究で報告されたアウトカムについて、異質性の原因を探るためにサブグループ分析を行う予定であった。p値は有意水準<0.05の両側であった。 すべての解析はComprehensive Meta-Analysis（version 3.3; Biostat, Englewood, NJ, USA）を用いて行った。
結果
研究選択
323件の記録をスクリーニングして適格性を確認した後、609人の患者を含む7件のRCTがメタ解析に含まれた13-19。 研究の特定と選択のフロー図を図1に示す。
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図1 PRISMA研究のフロー図 略号：Abreviations.Abreviations.Ambreviations.Ambreviations.Ambreviations.Ambreviations.Ambrevials.Ambreviations.Ambreviations: PRISMA, preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses; AA, anterior approach. |
患者と研究の特徴
患者の平均年齢は61～65歳（中央値=63歳）、女性の登録率は45～63％（中央値=55％）、平均ボディマス指数（BMI）は23～31kg/㎡（中央値=28kg/㎡）で、研究間で幅があることがわかりました。 学習曲線症例を明確に含んでいる研究はなかった（表1）。 各研究のバイアス評価（Risk of Bias）を表2に記す。 一般に、無作為化方法と治療割り付けの報告は乏しく、バイアスリスクは不確実であった。 このメタ分析で報告された結果について、患者、外科医、評価者に盲検化した研究はなかった。 本メタ解析は客観的アウトカムと患者報告アウトカムから構成されていることから、盲検化されていない研究に関連するバイアスリスクは全体として不確実であった。 すべてのAA術はdirect AAを用い，すべてのPA術は臀部筋切開法を用いた標準的な後外側アプローチであった。 c平均値に関するばらつきの指標は報告されていない。 dBMI <27 kg/m2の全患者
略語。 AA, anterior approach; BMI, body mass index; PA, posterior approach.
 表2 Cochrane risk of bias assessment
注釈:バイアスのリスクを評価した。 |
：バイアスリスク低、
：バイアスリスク不明、
：バイアスリスク高病院アウトカム
AAに有利なアウトカムには、1.4cmの短い切開創(p=0.045) 5研究中(図2)、13,14,16,18,19 0.5 日の短い入院期間(p=0.01) 5研究中(図3)、13-15,18,19 0.5 日の短い入院期間。2つの研究間で0-10スケールで5点疼痛が減少し（p=0.007）（図4）、2つの研究間でオピオイド使用量が減少した（SMD=-0.39、1日あたりのモルヒネミリグラム当量12減少、p=0.01）（図5）13、14 手順時間は、5研究間でAA vs PAで16分長い（p=0.002）(図6)。13,14,16,18,19 4つの研究において、術中出血量（平均差=19 mL、p=0.71）（図7）、13,16,18,19 4つの研究において輸血量（9.7% vs. 16.2%, OR=0.45, p=0.39）（図8）、4つの研究において病院合併症（5.5% vs. 4.1%, OR=1.42, p=0.62）についてはAAとPAの統計的差異はなかった（図9）。13,14,17,19 切開長、手技時間、術中出血、輸血、入院期間については研究間で有意な異質性が認められたが、痛みの程度、オピオイド使用、合併症については認められなかった（表3）
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Figure 2 Primary THAにおいてAA vs PAで切開長（cm） 注釈.切開長（cm）については、PAとAAを比較した場合。 平均値の差は<0がAAに有利、>0がPAに有利。 異質性：I2=94%、p<0.001. 略語。 AA, anterior approach; PA, posterior approach; THA, total hip arthroplasty. |
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Figure 3 Primary THAにおけるAAとPAの入院期間（日） Note: 平均値の差<0はAAに有利、>0はPAに有利。 異質性：I2=59%、p=0.04。 略語。 AA, anterior approach; PA, posterior approach; THA, total hip arthroplasty. |
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Figure 4 Primary THAにおけるAA vs PAでの術後疼痛（0-10 visual analog scale） 注釈.AAA, PAでは、術後疼痛の程度が異なる。 平均値の差は<0がAAに有利、>0がPAに有利。 異質性：I2=9%, p=0.30. 略語。 AA, anterior approach; PA, posterior approach; THA, total hip arthroplasty. |
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図5 Primary THAにおいてAA vs. PAでのオピオイド要件 注釈.AAとPAを比較するとオピオイドの必要量が多い。 平均値の標準化差<0はAAに有利、>0はPAに有利。 異質性：I2=0%, p=0.47. 略語。 AA, anterior approach; PA, posterior approach; Std diff, standard difference; THA, total hip arthroplasty. |
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Figure 6 Primary THA における AA vs PA の処置時間（分） Notes: 平均値の差は<0がAAに有利、>0がPAに有利。 異質性：I2=94%、p<0.001. 略語。 AA, anterior approach; PA, posterior approach; THA, total hip arthroplasty. |
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Figure 7 Primary THAにおけるAA vs PAでの推定血液損失（mL） Notes: 平均値の差は<0がAAに有利、>0がPAに有利。 異質性：I2=95%、p<0.001. 略語。 AA, anterior approach; PA, posterior approach; THA, total hip arthroplasty. |
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Figure 8 Primary THAにおけるAA vs. PAでの輸血必要性 Note: OR <1ではAA、>1ではPAが有利。 異質性：I2=84%、p<0.001. 略語。 AA, anterior approach; PA, posterior approach; THA, total hip arthroplasty; OR, odds ratio. |
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Figure 9 Primary THAにおけるAA vs PAでの院内合併症 Note: Note.は、AAがPAより有利であることを示す。 OR <1はAAに、>1はPAに有利である。 異質性：I2=0%, p=0.59. 略号: AA, anterior approach; PA, posterior approach; THA, total hip arthroplasty; OR, odds ratio. |
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Table 3 Summary of hospital outcomes with AA vs. PA. (表2):前方アプローチと後方アプローチの比較。 2881> Note: aSMD -0.39はAAに有利な小～中程度の効果を意味する Abbreviations: AA, anterior approach; OR, odds ratio; PA, posterior approach; SMD, standardized mean difference; THA, total hip arthroplasty; WMD, weighted mean difference |
考察
この研究は、初回THAにおいてAAとPAの比較したRCTのシステムレビューとメタアナリシスを報告するものです。 7つのRCT、609人の患者のうち、AAに有利な病院アウトカムは、切開長が短い、入院期間が短い、痛みがやや少ない、術後のオピオイド使用量が少ないなどであった。 PAに有利な結果は、手技時間の短縮であった。 術中出血量、輸血率、院内合併症については、手術方法による差は観察されなかった。 これらのデータはレベルIエビデンスであり、著者らの知る限り、THA転帰に対するAA対PAの影響を評価したRCTの最初の直接エビデンスメタ分析である。
我々の知見と、初回THAに対するAAに関する他のメタ分析からの知見の比較は、正当化されるであろう。 今回のメタアナリシスの主な特徴は、RCTのみを含み、病院での転帰に焦点を当てたことである。 これに対し、他のメタアナリシスでは、非ランダム化試験や間接的な証拠を含めて結論を導いている。 HigginsらによるAAとPAの比較メタアナリシスでは、AAは痛みの軽減、機能の向上、入院期間の短縮、麻薬の消費量の減少に関連するが、出血量には差がないと報告されている。 Meermansら7は、AAとPAの比較で、初期機能が大きく、切開長に差はなく、手技時間が長かったと報告した。 Putananonら21は、RCTのネットワークメタ解析で、間接的なエビデンスを用いて、AAはPAに比べて術後疼痛が少なく、股関節機能が良好であるが、合併症率が高いと結論づけている。 現在のレビューを含むすべての情報源からの証拠の統合は、AAの方が手技時間が長い、痛みがやや少ない、麻薬の使用量が少ない、入院期間が短いという重要な例外を除いて、AAとPAの転帰は同等であることを一貫して示唆している
現在の分析の結果はRCTから得られた結果のみを表しているが、ほとんどの転帰について研究間でかなりの一貫性が観察された。 年齢，性別，BMIなど，研究間の異質性の原因となりうるデータを収集したが，これらの関連を正式に評価するには研究数が不十分であった。 研究間の患者特性は概して類似していたため、転帰のばらつきの説明としてより可能性が高いのは、AA法に関する外科医および施設の経験であった。 今回のレビューでは定量化できなかったが、先行研究では、学習曲線効果を克服するためには50～100例のAAが必要であると報告されている22,23。 このテーマに関するRCTが増えれば、研究間の異質性の原因をサブグループ解析やメタ回帰により厳密に評価し、患者の転帰と関連する外科医や患者の要因を特定できる可能性がある。 また、このメタ分析には解釈に影響を与える可能性のあるいくつかの限界がある。 第一に，AAの一定の利点にもかかわらず，このレビューでは退院後の患者の転帰を評価することができない。 しかしながら、病院内の時間枠に焦点を当てることは、周術期の回復指標の主要な構成要素であることに変わりはない。 第二に、結果は、利用可能な研究数が少ないこと、多くのアウトカムで異質性が大きいこと、多くの研究デザインの属性でバイアスリスクが不確かであることを考慮し、慎重に解釈されるべきものである。 第三に、このレビューのために病院合併症のデータを一貫して抽出することは不可能であった。 対象としたRCTの大半は最終フォローアップまでの合併症発生率を報告しており、特定の合併症の詳細な説明は一般に不十分であった。 したがって、本研究で報告された合併症データの信頼性は不明である。 病院の合併症データが利用可能な研究では、合併症発生率に統計的な差は認められなかった。 今後、初回THAで外科的アプローチを比較するRCTでは、報告された合併症の時間経過と重篤度を詳述した、より包括的な報告を検討すべきである。
結論
初回THAでAAとPAの比較を行ったRCTの初の系統的レビューと直接証拠のメタ分析では、AAは切開長が短く、入院期間が短く、痛みが少なく、術後のオピオイド使用が少ないが手術時間が長いことと関連があった。 長期の追跡調査におけるこれらの差の臨床的関連性は不明である。 手術時の出血量、輸血量、院内合併症については差が認められなかった。 初回THAにおける外科的アプローチの選択は、外科医の経験、外科医と患者の好みなどの要因も考慮する必要がある＜2881＞＜8696＞謝辞文献調査への協力をしてくれたDavid Fay, PhDに著者らは感謝する。 2881>
情報公開
SKBはDePuy Synthesの従業員であり、著者の1人以上（LEM、AFK、およびFB）の所属機関はDepuy Synthesから資金提供を受けています。 2881>
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