By Matthew Stenger
Posted: 4/18/2014 1:05:41 PM
Last Updated: 2014/4/18 1:05:41 PM
- 300人の患者の結節を評価し、27人で最終的にがんが検出され、1,044回の画像検査、147回の診察、76回の生検、13回の切除、21回の入院が行われました。
- 過大評価と関連する要因は、放射線科医の推奨とCTスキャンによる結節の検出であった。
- 過小評価と関連する要因は、放射線科医の推奨、複数の施設でケアを受けること、入院中または術前の診察で結節が発見されることであった。
肺結節は一般的で、肺がんスクリーニングの実施によりさらに多くが見つかると思われる。 JAMA Internal Medicine誌で報告されたレトロスペクティブ・コホート研究において、Wienerらは、肺結節を持つ患者は、がんに対する過小評価と過大評価の両方のリスクが高く、後者は有害の可能性を持つ不要な処置を含むことを明らかにした。
研究の詳細
研究は、結節評価ガイドラインが適用される「典型的な」不定型肺結節を有する成人300人を対象とした。 2003年1月から2006年12月の間に，退役軍人病院15施設において，コンピュータ断層撮影（CT）またはX線撮影により結節が検出された。 結節発見時から評価完了、がん診断、または2012年12月31日の試験終了まで、医療記録の詳細なレビューを実施した。 主要評価項目は、結節評価に使用されたリソースと、Fleischner学会ガイドラインに沿った評価を受けた患者の割合とした。
結節サイズは、4mm以下が57例、5～8mmが134例、6706>8mm以下が109例だった。 全患者の平均年齢は66歳、94％が男性、86％が現在または過去の喫煙者、54％が慢性閉塞性肺疾患、57％がX線写真で結節を発見、結節の特徴はground glass 13％、spiculated 11％、上葉の位置36％だった。
最初の画像検査の理由は、13％が肺癌を示唆する症状、42％が結節と関係ない症状、45％が症状がない（例えば、術前のフィルム）ことだった。 結節が大きい患者は、X線写真で結節が検出される確率が有意に高く（サイズが小さい方から大きい方までで23％、59％、72％、P < .001）、有棘結節がある（0％、4％、26％、P < .001）ことが判明した。3483>
がん率
全体では、最終的に肺がんの診断を受けた患者は27人（9.0%）で、内訳は結節が4mm以下の1人（1.8%）、5～8mmの4人（3.0%）、> 8mmが22人（20.2%）であった。 また、結節が大きい患者は他の癌と診断される確率が高かった（大きさのカテゴリー別に0%、3.7%、2.7%）。
処置と合併症
結節評価には画像検査1,044、診察147、生検76、切除13、入院21があった。 結節評価のための検査数の中央値は，良性結節患者では2（範囲，1～32），肺癌患者では8（範囲，2～24）であった（P < .001）。 放射線サーベイランス（n = 277）は中央値で13か月続いたが、< 0.5か月から8.5年であった。
侵襲的処置は46人（15％）に行われ、そのうち19人（41％）は癌ではなく、8人（17％）は気胸7（入院が5）、出血2（入院が1）、肺炎2（ともに入院が1）、肺炎による死亡（1）など合併症を経験している。 生検を受けた46名のうち、生検回数の中央値は1回（範囲：1〜4回）でしたが、9名（20%）は診断がつくまでに少なくとも3回の生検を受けています。 外科的切除を受けた13人のうち、4人（31％）は良性結節であった。 良性結節に対して侵襲的な処置を受けた19人のうち、4人（21％）が合併症を経験した。
過小評価と過大評価に関連する要因
2005年のFleischner学会ガイドライン発表後に結節が検出された197人の患者のうち，45％がガイドラインと矛盾する治療を受けており，過大評価が18％，過小評価が27％であった。 過大評価はベースラインの結節サイズと逆相関していた（結節≦4mmでは44％、結節5～8mmでは15％、結節＜6706＞8mmでは11.4％、P = 0.001）。 放射線科医の推奨は通常ガイドラインと一致していた（81％）。それ以外の場合は、より集中的な評価（16％）を推奨する傾向が強く、より少ない評価（2％）を推奨する傾向が強かった。
二変量解析でガイドラインと比較してより集中的なケアまたはより少ないケアに関連する複数の要因を含む多変量解析では、ガイドラインと一致しないケアの最も強い予測因子は、不適切な放射線科医の推奨だった（過剰評価の相対リスク = 4.6, P < .001; 低評価のRR = 4.3, P < .001 ）。 CTスキャンとX線写真の結節検出は、過大評価のリスク増加（RR = 1.7, P = .02）とも関連し、2つ以上の施設でケアを受ける（RR = 2.0, P < .001）、入院中または術前の診察時に結節を検出する（RR = 1.6, P = .001）とも関連した。3483>
研究者らは、「肺結節評価はしばしばガイドラインと矛盾しており、検査が行われないケースや、害をもたらす可能性のある長期の監視や不要な処置を行うケースも含まれる。 肺がん検診が広く実施される前に、質を向上させるシステム（例えば、放射線科医の推奨をガイドラインと一致させ、医療従事者間のコミュニケーションを促進する）が必要です」
Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts の Center for Healthcare Organization and Implementation Research の Renda Soylemez Wiener, MD, MPH は、JAMA Internal Medicine の論文の責任執筆者です。
この研究は、退役軍人局（VA）の医療サービス研究開発の支援を受け、ホワイトリバージャンクションVA医療センター、エディスノースロジャース記念退役軍人病院、ポートランドVA医療センターのリソースで行われました。
この記事の内容は、米国臨床腫瘍学会によるレビューを受けていません。 (ASCO®)の審査を受けておらず、必ずしもASCO®の考えや意見を反映したものではありません。
この投稿の内容は、米国臨床腫瘍学会（American Society of Clinical Oncology Inc.