要旨
背景． 孤立性神経根のインピンジメントによる疼痛や障害に対処するために、いくつかの異なる術式が存在する。 腰部孔の減圧が適切に行われないと、腰部手術失敗症候群につながる可能性がある。 しかし、積極的な治療はしばしば脊椎の不安定性を引き起こしたり、満足のいく結果を得るために固定術を必要とする場合がある。 我々は、腰部神経根の減圧のための新しい技術を説明し、神経根症状の緩和におけるその有効性を実証する。 方法 腰椎椎間孔狭窄症患者に対し、上唇小帯の内側部分を切除することにより、小顔部分切除術を行った。 2001年から2010年にかけて47名の患者がこの手術を受けた。 脊椎不安定症や中心管狭窄を伴わない神経原性跛行が認められ、保存的治療が無効であった患者を対象とした。 各患者の機能レベルが記録された。 これらの患者を平均3.9年間追跡調査し、転帰を評価した。 結果 47人中27人(57%)が腰痛はなく、機能的制限もなかったと報告した。 47人中8人（17％）が中程度の痛みを訴えたが、機能的な制限はなかった。 47人中6人(13%)が引き続き退行性症状を呈していた。 47名中5名（11％）が追加手術を必要とした。 結論 小面体部分切除術は、脊椎の不安定性を引き起こすことなく、腰部神経根孔を減圧する有効な手段である
1. はじめに
側方脊柱根管狭窄症は、腰椎変性疾患の手術症例の8～11%に発生する一般的な疾患である 。 腰椎症では、superior facetsの肥大、ligamentum flavumの座屈、椎間板の膨隆、環状線維束の突出、骨棘形成により、出口神経根のインピンジメントを引き起こす可能性がある … また、椎間板の高さの減少も神経孔の狭窄を引き起こし、しばしば腰椎放射状症状の病因となる。
インピンジメントは、孔狭窄の未認識または不十分な治療による腰部手術失敗症候群の原因として関与しているとされている。 したがって、神経痛患者の治療において、臨床的にもX線写真的にも認識すべき重要な病態である。
外出神経根の圧迫を取り除くために望ましい外科的治療は確立されていない。 椎間孔を「減圧」する方法として、椎弓切除術、小面体切除術、部分的な骨盤切除術、固定術、distraction instrumentation、後方腰椎椎間体癒合術など、いくつかの異なる方法が報告されてきた。 腰椎椎間孔狭窄症に対する小面体部分切除術について報告する。
この手術の適応は、不安定性や中心椎間孔狭窄のない患者である。 この手術は、中心または外側の狭窄を伴う患者には使用されない。 非手術的治療に反応しない腰部神経根症患者の孤立性孔狭窄症にのみ使用される。 また、微妙な不安定性を示す側方移動を有するファセット関節や、水平に配置されたファセット関節は、この手技に最も適している。 このような状況において、この手術は保存的治療が奏功しなかった重大な下肢痛や知覚障害に対して、適切な減圧を行うことができる。 手術方法
椎間孔は、椎体、関節面、およびフラバン靭帯で区切られている（図1）。 片側狭窄、両側狭窄ともにparamedian (Wiltse) approachが最も適している。 両側性狭窄の場合、2つの傍大動脈切開を行う。 この方法を用いると、ファセット・ジョイントを45度の角度で見ることができるため、この手技が容易になる。 Wiltseアプローチでは、小面体関節を見るために、外科医は筋腹の間を剥離し、関節線に直接アクセスする必要がある。 筋層へのダメージが最小限となるように注意する必要がある。 次に被膜を上方小顔膜の上部に切開する。 歯科用器具を用いて小顔筋を触診し、小顔筋を傷つけずに切除する限界を確認する（図2、3）。 小頭骨の上方部分を骨切りするために小剣を用いる（図4、5）。 切除が関節包に限定され、神経根が保護されるように、小剣はわずかに内側に傾けることが重要である。 骨を切断したら、カーブキュレットを挿入し、骨片を引っ張って除去することができる。 バイポーラ焼灼で止血することができます。 次に、狭窄の原因が残っていないか評価するために、ボールポイント器具を使って孔を触診することができます。 ケリソンロンジアを用いて下顔面の突出部を切断し、付着している余分な靭帯を除去すれば、孔を拡大することができる。 術前・術後のCTスキャン画像を図6と図7に示します。 腰部脊柱管腔の境界が確認できる。
3. 材料と方法
2001年から2010年にかけて、腰椎の孔狭窄症に対して小面体部分切除術を受けた47例をレトロスペクティブに検討しました。 手術前に全患者を臨床評価し、神経根症の症状がある患者を特定した。 radiculopathyは、立ったり歩いたりすることで悪化する神経根分布に沿った痛み（神経原性跛行）と定義された。
患者は活動制限とレクリエーションスポーツへの参加不能を報告した。 47名中28名が就労不能となり、2～28ヶ月間の障害者生活を余儀なくされた。 身体所見では，萎縮を伴わない筋力低下と反射の低下がみられた。 また、手術前に筋電図（EMG）を取得し、神経根症の兆候を確認した。
保存的措置と非侵襲的リハビリテーション運動は、手術を検討する前にすべての患者で平均12週間使用された。 狭窄のレベルは、大多数の症例でL4-L5とされ、L3-L4が3例、L5-S1が2例であった。
この研究の除外基準は、過去の外科的介入、屈曲/伸展フィルムに記録された腰椎の不安定、中心管狭窄であった。
4. 結果
コホートは女性32名，男性15名からなり，平均追跡期間は3.9年（範囲2.5～12年）であった。 手術時の平均年齢は59歳（範囲47～79歳）であった。 47例中46例でフォローアップ情報が得られたが、1例は手術後、さらなる評価のために再診しなかった。 27名の患者は腰痛がなく、レクリエーションスポーツやフルタイムの仕事を含む通常の活動レベルを再開したと報告した。 8名の患者は時々中程度の背部痛があったが、鎮痛剤を使用する必要はなく、フルタイムの仕事に復帰することができた。 6名の患者は、平均5.6年後にさらなる変性を経験したが、それ以上の治療を受けなかった。 5人の患者は、追加の減圧と融合のための再手術を受けた
5. 考察
脊椎狭窄症は、脊椎管内の脊髄が利用できる空間を減少させるすべての実体を包含する広義の用語である。 Postacchiniによると、腰部脊柱管狭窄症は3つの形態に分類される。 中枢性狭窄は、脊柱管中央部の狭窄を指し、しばしば外側コーナー部も巻き込む。 ただし、外側狭窄は、髄腔から椎間孔の入口までの神経根の走行を含む。 椎間孔狭窄は最後のカテゴリーで、神経孔の狭窄が原因です。 治療や外科的介入の選択肢は病巣の位置によって異なり、満足のいく結果を得るために考慮しなければならない。
Jenis と An は、孔狭窄の病理解剖学的特徴を説明した。 腰椎症では、椎間板の高さが失われ、上唇小帯の前方および上方への移動により、椎間孔狭窄が生じる。 椎間板の高さの減少に伴い、神経孔の前後方向の寸法は減少する。 さらに、ligamentum flavumの肥大と骨棘の形成が圧迫を悪化させる。 頭尾方向の寸法は、椎体内板骨棘、膨隆した環状線維、または椎間板ヘルニアによって損なわれる可能性がある。 上記のような退行性変化が重なると、神経根が出るスペースが円周方向に狭くなり、腰痛や神経症状を引き起こす可能性があります。
この方法の利点は、脊椎の安定性を保つことができることです。 腰椎の安定性の多くは、前縦靭帯と同様に前環状靭帯によって提供されている。 Haherらは、これらの構造が、特に伸展時の剛性を維持するための鍵であることを示しました。 しかし、小顔の関節は回転の安定性を維持するのに重要であるように思われる。 小面体完全切除術とは対照的に、小面体内側部分切除術を行った場合、セグメントの安定性が損なわれることはない。 既存の不安定性が除外される限り、部分切除術は固定術やインスツルメンテーションを必要とせず、安全に実施することができる。 固定は、体間固定、経皮的インスツルメンテッド後側方固定、およびin situ後側方固定を含むいくつかの異なる手法で行うことができる。 インスツルメンテーションは、神経孔を大きくするために気を散らす力を加えるために使用することができます。 しかし、腰椎の自然な前弯が変化しないように注意しなければなりません。 Ahnらは、内視鏡を神経孔に挿入し、ボーンリーマーを用いて張り出した上皮を削る後側方経皮的内視鏡術を報告しています。 また、残存する靭帯を除去するためにレーザーも使用された。 しかし、この手技には潜在的なリスクがある。 まず、レーザーはすべての骨片を除去することは難しく、不完全な減圧につながる。 また、レーザーが線維輪の一部を破壊し、椎間板の材料が押し出される可能性のある門を残す可能性がある。 最後に、レーザーによって発生する熱は、異所性神経損傷の原因となり得る。 もう一つの方法は、Hejaziらによって報告されている。 彼らは小顔症部分切除のために顕微鏡を使用した経関節外側と内側からのアプローチを報告している。 しかし、我々の報告では、従来のアプローチとインスツルメンテーションを用いて同様の減圧が可能であることを示している
異なる術式を報告しているが、Tenderらは、脊椎を不安定にせずに適切な椎間関節減圧を行うという同じ目標を共有している。 彼らのアプローチでは、関節包の片側切除が行われる。 彼らの生体力学的研究では、片側関節包切除後の回転安定性に有意差は見られなかった。 しかし、彼らの研究は、対側骨折の可能性が存在し、急性期の脊柱安定性のみを評価した点で限界があった。 1025＞小面体部分切除術は、腰椎椎間孔狭窄症に対して標準的なアプローチを用い、二次的な脊椎不安定性を引き起こすことなく、安全かつ効果的な手術手技である。 長期的なフォローアップにより、症状の持続的な臨床的改善を示している。
利益相反
著者は、この論文の発表に関して利益相反がないことを宣言する。