腎臓で尿が作られると、腎盂と呼ばれる部分に溜まります。 腎盂は上部が広く、下部が細くなっており、尿を尿管に「漏斗状」にしています。
細い筋肉質の長い管である尿管は、骨盤から膀胱に尿を運び、膀胱に貯留させます。 尿管骨盤接合部閉塞（UPJ）は、骨盤と尿管の接合部（すなわち「漏斗」の底部）で閉塞が発生する疾患です。 UPJ閉塞の場合、腎臓から尿管に尿が流れなくなるため、腎盂や腎臓の内部に尿と圧力が溜まり、痛み、腎結石、腎臓の機能低下を引き起こします（図1）。 CTスキャンにより、ロボット腎盂形成術により修復された腎盂の拡張を伴う右UPJ閉塞を示す。
左腎は正常で非拡張であることに注意。
尿管骨盤接合部閉塞の従来の治療は、肋骨の下で大きな開腹手術を行い、瘢痕部分を切り取り、健康な尿管を腎盂に再接続することです。 過去数年の間に、ロボット腎盂形成術は、大きな切開とそれに伴う痛みと病的状態を避けながら、開腹腎盂形成術で得られたのと同じ高い成功率（>90%）を得るために開発されました。
手術
術前尿管ステント留置
腎臓の閉塞状態によっては、UPJ閉塞をバイパスして閉塞した腎臓からの圧力と尿を緩和するためにロボット腎盂形成手術前または手術中に尿管ステントを一時留置される場合があります。 ステントを設置してからの期間によっては、手術前または手術中にステントを新しいものに交換する必要があります。
手術
ロボット腎盂形成術は最新の腹腔鏡技術で、大きな脇腹や腹部の切開の代わりに4-5箇所（< 1cm）の小さな切開が用いられる以外は開腹手術と同じように行われます（図2）。
これらの鍵穴切開から、ポータルまたはトロカールが配置され、ロボット手首付き器具を挿入できるようにし、外科医は閉塞を切除して修復を成し遂げることができるようにします。 フロリダ大学では、日常的にダヴィンチの外科用ロボットシステムを使用して、腎盂と尿管の間の再建を行っています(図3)。
The surgeon controls 2-3 multi-jointed robotic instruments to accomplish the tasks of dissection, cauterization, cutting and suturing (Figure 5).
In addition, the surgeon controls a stereoscopic lens which gives a three-dimensional, high definition image of the anatomy.このロボット手術では、手術室が3メートル離れているため、ロボット手術のコンソールは、手術室と同じ高さに設置されています。 その後、患部の腎臓を剥離し、露出させます。 閉塞部位が明らかになり、切除されます。 血管が交差している場合は、血管を温存し、血管の裏側から修復し、圧迫や閉塞が再発しないようにします。 UPJ閉塞の結果、腎結石が生じた患者さんでは、尿管と腎盂を再接続する前に、柔軟な望遠鏡を腎臓に入れ、結石をバスケットで摘出します（図6）
尿管と腎盂の端はスパチュアーで、広く接続できるように縫合糸で再接続されます。 ドレーンは手術終了時に留置され、通常24～48時間以内に抜去される。
潜在的リスクと合併症
他の大きな手術と同様に、稀ではありますが、合併症は腹腔鏡下腎盂形成術で起こるかもしれません。
- 出血。 この手術での出血は通常100cc以下ですが、まれに輸血が必要になることがあります（<2%の患者）。 もし手術前に自己血輸血（ご自身の血液を提供すること）を希望される場合は、外科医にお知らせください。 これは地元フロリダ州ゲインズビルのシビタン地域血液センターまたは地元の赤十字社で手配することができます。 手術の直前に広範囲の抗生物質を静脈内投与しますが、尿路や皮膚切開部の感染症が起こる可能性はありますが、まれなケースです。 術後に感染の兆候（発熱、切開部からの排液や切開部周辺の発赤、排尿回数や不快感、痛みなど）が現れた場合は、すぐにご連絡ください。 非常に効果的ですが、ロボット腎盂形成術は閉塞の再発リスクを5～10%伴います。 閉塞が再発した場合、尿管内の瘢痕組織を「切断」するために、レーザーを用いた内視鏡手術が必要となることがあります。 慢性的な痛みを伴う閉塞の患者さんでは、腎臓の閉塞がなくなっても痛みが消えない可能性があることを示唆する研究もあります。 このようなまれな状況では、慢性疼痛治療薬やステント治療などの保存的措置が効かないことがあり、場合によっては腎臓の摘出（すなわち腎摘出）が必要になります。
- 持続する痛み：ロボット腎盂形成術を受けた一部の患者さんは、閉塞が解消しても慢性腎臓痛を持ち続けることがあります。 術後24時間から数週間、吻合部から尿が漏れることがあります。 尿漏れが発生した場合、治癒するまでドレーンを留置し、通常は尿管ステントとフォーリーカテーテル（膀胱カテーテル）を使用して、尿漏れの自然閉鎖を促すために尿路の完全減圧が必要となります。 まれではありますが、手術の結果、隣接する臓器や組織が傷つくことがあります。 これには結腸、腸、血管構造、神経、筋肉、脾臓、肝臓、膵臓および胆嚢が含まれます。 肺腔に損傷が生じた場合、肺の周囲から空気、血液、液体を排出し、肺を拡張して適切に機能させるために、小さな胸部チューブが必要になることがあります。 まれに、隣接する臓器の予期せぬ損傷に対処するために、さらなる手術が必要となることがあります。 腹腔鏡の切開は小さいので、これらの部位にヘルニアが発生することはほとんどありません。 また、大きな切開は手術が終了する前に慎重に閉じられ、ヘルニアのリスクを最小限に抑えます。 非常に稀なケースですが、外科医が手術時に腎臓全体を切除するような状況が発生することがあります。 これには過度の出血や、術前の画像検査ではわからなかった腎臓内の腫瘍が挙げられます。 このような場合、腎臓は一般的にロボット手術や腹腔鏡手術で安全に切除することができ、多くの場合、開腹手術に変更する必要はありません
- 開腹手術への変更。 まれに合併症やロボット手術による剥離が困難な場合、開腹手術への移行が必要となることがあります。
手術後に期待されること
手術後すぐに回復室に移動し、完全に目が覚めてから病室に移動していただきます。
- 術後の痛み：術後数日間は、ほとんどの患者さんが切開部位に軽い痛みを感じますが、これは通常、静脈内鎮痛剤、患者制御麻酔ポンプ、または看護師による経口鎮痛剤の使用によってうまくコントロールされます。 腹腔鏡手術でお腹を膨らませるために使用した炭酸ガスに関連して、一過性の軽い肩の痛みを感じることがあります（1～2日）。 特に全身麻酔の場合、手術後に吐き気をもよおすことがあります。 これは通常一過性で、看護師が必要に応じて投与する薬でコントロールできます。
- 尿道カテーテル。 尿道カテーテル（フォーリーカテーテルとも呼ばれます）は、手術の際、眠っている間に膀胱の水を抜くために設置されます。 これは術後1日程度は尿量をモニターするためのものです。 これは通常、快適に歩けるようになったら看護師が取り外します。 カテーテルが設置されている間、術後数日間は血液が混じった尿が出ることが珍しくありません。 手術中に小さな透明なチューブまたはドレーンが脇腹から出ています。 ドレーンの排出は血液を帯びているように見えますが、最小限にとどめる必要があります。 ドレーンは主に腎盂尿管吻合部からの過剰な出血や尿漏れを確認するためのものです。 ドレーンは通常、尿量が少ないままであれば退院日に抜去します。 すべての腎盂形成術において、尿管ステントと呼ばれる小さなプラスチック製の柔軟なチューブが設置されます。 このステントは、尿を吻合部位からではなく、腎臓から膀胱に排出させる役割を果たします。 術後約4週間後に、外科医が診察室でステントを抜きます。 食事：手術後の食事は、水分から固形物へと、許容範囲内でゆっくりと進められます。 手術後1週間ほどは食欲がないことがよくあります。 また、手術や全身麻酔の影響で腸の働きが鈍くなっていることが多いです。 このような理由から、便が出始めて食欲が戻るまでは、一度に口にする水分は少量にとどめておくことをお勧めします。 その間、経口摂取が改善されれば、静脈内カテーテルから必要な水分を補給できます。
- 疲労：疲労は手術後によくあることで、手術後数週間で治まります。
- 入気スパイロメーター。 呼吸器感染症を予防するために、吸入式スパイロメトリー装置を使って簡単な呼吸法を行います（入院中に看護師から説明があります）。 咳や深呼吸は、肺炎やその他の肺の合併症を予防するために、療養生活の中で重要な役割を果たします。 手術の晩にはベッドから起き上がり、看護師や家族の監視のもとで歩き始めることが非常に重要で、足に血栓ができるのを防ぐのに役立ちます。 また、深部静脈血栓症という血栓を防ぐために、SCD（順次圧縮装置）を下肢とふくらはぎの部分に巻くことが期待されます。 手術後の数日間は、1日に最低4～6回に分けて廊下を歩くことをお勧めします。 これは深部静脈血栓症の変化をさらに抑え、腸の機能の回復を早める役割を果たします。
- 便秘/ガス欠：麻酔の影響で、手術後数日間は腸がだるくなることがあります。 この問題を解決するために、通常、坐薬と便軟化剤が投与されます。 また、自宅で毎日小さじ1杯のミネラルオイルを摂取すると、便秘の予防になります。 麻薬性鎮痛剤も便秘の原因となるため、患者さんには手術後できるだけ早く麻薬性鎮痛剤を中止するように勧めています。
退院後に期待されること
- 痛みのコントロール:ロボット腎盂形成術後の入院期間は通常1日です。 大多数の患者さんにとって、1～2日間の麻薬性鎮痛剤の内服が必要かもしれませんが、その後は通常、エクストラストレングス・タイレノールで痛みを管理するのに十分です。 この場合も、便秘や過度の鎮静を避けるために、麻薬の使用は最小限にとどめるべきである。 退院後すぐにシャワーを浴びて、切開した部分を濡らすことができます。 シャワーから上がったら、切開部位を拭いて乾かし、重いクリームやローションは避けてください。 最初の2週間は、切開部を長時間濡らすことになり、感染のリスクを高めるので、浴槽や湯船につからないでください。 病院から帰宅後、シャワーを浴びてもかまいません。 傷口は濡れてもかまいませんが、シャワーの後はすぐに拭いて乾かしてください。 外科医は、閉創後に外科用接着剤を皮膚に塗ることを選択する場合があります。 これは感染のバリアとして機能し、時間の経過とともに剥がれ落ちます。 あるいは、ステリ・ストリップと呼ばれる粘着テープが切開部に貼られることもあります。 これは手術の1週間後に取り外すことができます。 皮膚の下の縫合糸は4-6週間で分解されます。 術後2週間は平らな場所で1日4-6回歩くことが強く推奨されます。 階段の昇降は可能です。 術後4週間は重いものを持ち上げたり、激しい運動をしないでください。 麻薬性鎮痛剤の使用を中止し、腰の可動域が確保されれば、車の運転も可能です。 ほとんどの患者さんは術後平均3-4週間で仕事を含むすべての活動に戻ることができます。 患者さんは、許容範囲内で通常の食事を再開することができます。 通常の食事ができるようになる兆候は、患者が便を出し始めたときです。 患者は術後4週間後に尿管ステントを取り外すために、UF Health Urology – Medical Plaza（352-265-8240）に連絡して外科医との経過観察の予約を取る必要があります。 外科医が手術後の通院のタイミングとスケジュールをお知らせします。
- 病理結果。 病理結果：手術の病理結果は通常手術後1週間以内に出ます。
よくある質問（FAQ）
開腹手術と比較して、ロボット腎盂形成術の利点は何ですか？
症候性UPJ閉塞の治療に対するロボット手術は、開腹手術に比べて、出血と輸血の減少、痛みの軽減、入院期間の短縮、美容の改善、回復期間の短縮といった患者への大きな利点を持っています。 そのため、UPJ閉塞の外科的管理における標準的な治療法となっています。
なぜこの手術にロボットを使うのでしょうか？
フロリダ大学では、再建の調整と吻合を行うために、日常的にダヴィンチロボットを使用しています。 ダヴィンチのロボット手首は、単純な腹腔鏡器具だけでは達成できない自由で器用な動きを外科医に与えてくれます。
UPJ閉塞の外科的修復の際に、より効率的に縫合や解離を行うことができます。
一般的に、開腹手術と比較してロボットアプローチのデメリットはありますか。 しかし、状況によっては開腹手術が必要な場合もあります（下記参照）。
ロボット腎盂形成術に適さない患者とは？
過去に腎臓手術をはじめとする複数かつ広範囲の腹部手術歴を持つ患者は、腎臓や腎盂に大きな瘢痕を残すため、腹腔鏡アプローチには適さない可能性があります。 そのような場合には、開腹手術が必要となることがあります。
合併症が起こり、開腹手術に変更する必要がある場合はどうなりますか？
非常に稀ですが、ロボット手術で剥離が困難な場合、開腹手術に変更する必要がある場合があります。
ロボット腎盂形成術の全体的な成功率はどのくらいですか？
閉塞のX線写真の完全消失という点での成功率は約90％で、約95％で症状が緩和されます。 これに対し、内視鏡的腎盂切除術などの内視鏡的手技の成功率は70-80%です。 UPJ閉塞のバルーン拡張術が長期的な解決策になることはほとんどありません。