良性発作性頭位めまい症の自宅エクササイズ比較：ハーフソマーソルトとエプリーマニューバー

Abstract

良性発作性頭位めまい症は治療後もしばしば再発するので自宅エクササイズは望まれる． そこで，家庭で行える自己管理型の運動として，半身宙返りを考案した。 この無作為化単盲検試験では、BPPV患者において、我々の体操の効果を自己管理によるEpley操作と比較した。 被験者は観察しながら2回運動を行い、Dix Hallpikeで再試験を行い、その後6ヶ月間の運動使用状況を報告した。 アウトカム評価項目は、眼振強度の減少、誘発されためまいの忍容性、および長期的な有効性であった。 いずれの運動も2回の自己適用で眼振の有意な減少を認めた。 Epley運動は半身宙返りに比べ、初期には眼振の減少に有意に有効であったが、適用中に有意に多くのめまいを引き起こした。 6ヶ月間の追跡調査において、Epley法はhalf somersault法に比べ、治療失敗が有意に多かった。 我々は、どちらの体操も症状をコントロールするために自分で行うことができると考えているが、自宅での体操としては半身宙返りの方が忍容性が高く、副作用も少ないと考えられる。 これらの耳石は、耳石除去術（CRP）により三半規管から除去され、めまいを解決することができます。 これは通常、臨床医やセラピストによって行われます。 1980年代には、後管異状に対する2つの治療法、EpleyとSemont maneuversが独立して考案され、どちらも90%を超える同様の効果があることが分かっている . このほかにも水平管や前方管の治療法も報告されており、これらの治療法のマイナーチェンジ版も多数報告されている。 理想的には、1回の治療で数回、症状が出なくなるまで操作することである。 粒子は時間とともに再び三半規管に移動するため、再発する可能性があり、1～3年の間に50％近くが再発する。

これらの方法はインターネットに掲載され、文献に描かれ、医師から患者に直接配られ、患者はそれを使って自宅で練習を行う。 患者が効果的に使用するためには、理想的な運動は、学習と適用が適度に簡単で、副作用が最小限であるべきである。 めまいを起こすことなく、原因粒子をうまく移動させることができる運動が、患者の立場から望ましいと思われる。 エプリー法は、アメリカの耳鼻咽喉科で人気があり、家庭用としてもよく教えられている。 しかし、以下に挙げるような限界があり、家庭でのエクササイズとしての有用性が低くなる可能性があります。 Semont maneuverにも同様の限界がある。

Epley maneuverの最初のステップはDix Hallpike (DH) maneuverで、これはSemont maneuverでも使用されるバリエーションである 。 これは、患者の眼を医師が見やすい位置に置き、特に激しい眼振を誘発するように設計されているため、診断に有用であり、その結果、より容易に観察することができる。 後半規管は、眼球運動（刺激方向への液体や粒子の動き）に対して最も敏感で、眼球運動（抑制方向）にはあまり敏感ではありません。 DHは後方管にアンピュロフーガルの液体や粒子の動きを引き起こし、めまいの感覚とそれによる眼振を最大化させる。 眼振が増強されるため、操作の開始時に診断を行うことができ、また粒子を管の出口方向に移動させるため、Epley操作の際にオペレータにとって有用である。 患者が自分で行う場合は後者のみが有効であり、見る人がいない場合は眼振を最大化するメリットはなく、嘔吐を引き起こすほどひどいめまいを引き起こすからである

第二の限界は、水平管BPPV（H-BPPV）の可能性があることである。 CRPを成功裏に実施した後、新たにクリアされた粒子は、三半規管の共通crusへの開口部のすぐ外側に位置しています。 この粒子が水平半規管に逆流し、H-BPPVを引き起こす可能性があるのです。 この現象は、急な反復練習の際に最大で9%の患者に発生する可能性がある。 専門医院で使用すれば、簡単に診断でき、H-BPPVの操作で治療できるが、一般に患者はこの障害を示す眼振の違いを認識する専門知識を持っていないし、その治療操作の訓練も受けていない。 この合併症の発生頻度は低いものの、めまいや嘔吐がひどいため、救急医療を受診する患者もいます。 このため、家庭でのエクササイズとしてのEpley maneuverの有用性は制限されるかもしれない。 理想的な家庭での運動は、患者本人が補助者なしで行えるものでなければならない。 Epley法では、オペレーターと、患者を適切な位置に誘導する第二のアシスタントが必要な場合が多い。

我々は、三半規管から原因粒子を除去することができ、DHを含まず、助手を必要としない新しい運動、半身宙返り（図1）を考案した。 DHを含まないため、H-BPPVへの転換のリスクを減らすことができるかもしれない。 二次的な根拠は、粒子を流体の移動方向に対して移動させることで、DHに比べて移行時間が遅くなり、カップラー偏差が減少するはずで、頭を最初に倒立させる間に経験するめまいを減らすことであった。 頭部位置とそれに対応する粒子位置を図2に、これらの頭部位置を実現するために設計した体勢を図1に示す。 最初の3つの位置はDHに置き換わる。 残りの2つの体位はEpley法とは大きく異なるが、Epley法で横臥位から立位に戻るときの頭部動作に類似している。 以前から再発にはエプリー法、セモント法をベースにした自宅でのエクササイズを処方していましたが、2006年にこの自宅エクササイズをクリニックに導入してからは、再発する患者さんが減少していることに気づきました」

本研究では、後管性BPPVの自己治療として患者が行うEpley操縦と半宙返りの操縦を比較検討した。 半身宙返りとEpleyが、急性の眼振の解消、操作中の不快感、再入力合併症の傾向、自宅での運動としての有効性において同等であるかどうかを明らかにしたいと考えたのです。

本研究は2007年から2010年にかけて、三次学術紹介センターで行われました。 私たちの施設では毎週BPPVクリニックを開催しています。 このクリニックでは、年間200人以上のBPPV患者を診察し、水平管型または垂直管型のBPPVのすべての患者にマヌーバを実施しています。 通常、患者は1回の診察で症状がなくなるまで、繰り返し操作を行って治療します。

対象基準は以下の通りである。 18歳以上、BPPVを示唆する症状の既往歴、眼振、眼球回転軸が片側後管型BPPVと一致すること。 また、カップロリシア症、H-BPPV、両側性BPPV、他の方向の眼振、他の末梢または中枢前庭障害に由来する眼振を呈する患者は除外された。 BPPV 症状の既往があるが、DH で眼振が確認できない患者を除外した。 首の曲げ伸ばし、寝返り、座位、寝返り、手や膝をつく動作が安全にできない患者も除外対象とした。 DHやCRPに耐えられない患者や半身宙返りの姿勢がとれない患者は除外した。 Colorado Multiple Institutional Review Board（研究代表者 C.A. Foster）により承認されたプロトコルに基づき，全ての被験者がインフォームドコンセントを受けた． 実施した手順は，人体実験担当委員会の倫理基準およびヘルシンキ宣言に従った． 女性49名、男性19名の68名が登録され、研究を完了した。

診断DHは治療室で研究責任者が行い、眼振の有無と強さを1～5のスケール（眼振強度スコア）を用いて記録した。 その後、別の研究者が被験者を訓練室に移し、統計学者が作成したランダム化リストにより、被験者をEpley法または半身宙返り法のいずれかに割り付けた。 エプリー法（現在の標準的な治療法）と未治療のコントロールの有効性を評価する文献は数多くある。 この実験では、エプリー法（現在の標準治療）を受けている患者を対照とし、自宅でのエクササイズとしてエプリー法を行った。 実験群は、半身宙返りの自己治療を行っている患者であった。 35人の被験者がEpley群に、33人の被験者が宙返り群に入った。 被験者は、選択した操作について口頭と配布資料と実演で指導され、身体的指導なしに2回行うのを観察された。 被験者には、運動中に感じためまいの程度を1～5のスケールで評価してもらった（運動誘発性めまいスコア）。 被験者には、後日自宅で使用するために、指示書と割り当てられたエクササイズの図が書かれたプリントを密封して渡した。 この資料には、管変換や再侵入のリスクを減らすために、各操作の間に15分間待つようにとの指示が含まれていた。 これにより、Epley群では水平管変換のリスクが減少すると期待された。

その後、すべての患者は元の治療室に戻る前に15分待機した。 治験責任医師は、患者が学習し使用した操作の種類については盲検化されていた。 治療を完了し、標準治療を満たすために、BPPVが継続している患者はすべて、眼振がなくなり、めまいや眼振がなく1回のDHを経験するまで、PIによる操作（Epley）を受けた。

被験者には再発と治療結果を記録するためのログシートが配布され、再発があれば割り当てられた運動を行うよう指示された。 再発の定義は、患者が割り当てられた運動を適用しためまいの再発とした。 この情報は、郵送と電話によるフォローアップで収集された。 与えられたエクササイズに反応せず再発した患者には、毎週開催される BPPV クリニックのいずれかに再来院してもらい、標準的な治療を受けることを勧めた。 初回治療から6ヶ月後、ログシートを回収し、各被験者に連絡を取り、再発の有無を臨床チャートで確認し、ログの正確さを確認するために電話で質問をした。 半身宙返り群とEpley群について、初回眼振強度と治療後の眼振強度を対応のないT検定で統計学的に比較したところ、11/68（16％）の被験者が追跡調査から外れた。 各群内の治療前後の眼振強度の比較には、対のT検定を用いた。 運動誘発性めまいのスコア、2回の操作でめまいが完全に消失した被験者数、再発数、治療失敗数は、フィッシャーの正確検定で分析した。 1948>

Results

Epley群では、最初のDHで眼振強度が3.51±0.88（平均±SD）であった。 2回の自己操作の後、治療後のスコアは1.11±1まで減少した。17、眼振強度が68%減少した。 この差は有意であった（p < 0.0001）。 被験者は、運動誘発性めまいのスコアは2.17±1.20と報告した。 半身宙返り群では、最初のDHで眼振強度が3.61±0.97（平均±SD）であった。 2回の自己操作の後，治療後のスコアは2.11±1.57に低下し，眼振強度は42％減少した。 この差は有意であった（p < 0.0001）。 被験者は、運動誘発性めまいのスコアは1.61±1.11と報告した。 9/33（27％）が2回の操作でめまいと眼振が完全に消失した。 2回の操作後の完全消失率はEpley群と半身宙返り群で有意差はなかった（p＝0.271）。

Epley群と半身宙返り群の治療前の眼振スコアの差は有意ではなかった（p＝0.684）。 Epley群の治療後の眼振スコアはhalf somersault群に比べ有意に低かった(p=0.004)。 運動誘発性めまいのスコアは、半身宙返り群で有意に低かった（p＝0.049）。

運動誘発性めまいの最低スコア1点は、Epley群15/35（43％）、半身宙返り群23/33（70％）で、この違いは有意であった（p＝0.023）。 運動中に発生しためまいの最高得点4-5は、Epley群の7/35人（20％）、半身宙返り群の4/33人（12％）で報告されたが、この差は有意ではなかった（p＝0.291）。

6ヶ月間のフォローアップ期間に、再発はEpley群15/30人（50％）に21件、半身宙返り群は10/27人（37％）に12件発生した。 半身宙返り群では再発が少なかったが、この差は有意ではなかった（p = 0.236）。 Epley群の10/15（67％）は自宅でのエクササイズで再発した症状を解決できた。3人はエクササイズで症状が解決できなかったためクリニックに戻り、2人はH-BPPVのためクリニックに戻ってエクササイズを中止した。 半身宙返り群では、9/10（90％）が自宅でのエクササイズで再発した症状を解消できた。1人は軽いめまいが続いたが、そのためにクリニックに戻るほど重度とは感じなかった。 H-BPPVを経験した者はいなかった。 半身宙返り群はEpley群より治療失敗が有意に少なかった(p=0.034)。

考察

Epley操縦の有効性は繰り返し実証されており、BPPVの臨床治療に広く用いられるようになった。 また、治療操作の開始時に診断用DHが含まれるため、診断医にとって特に有用である。 これらの理由から、私たちのクリニックや他の多くのクリニックで、後管性BPPVの治療法として選ばれています。

私たちの研究では、どちらのエクササイズも、経験豊富なオペレーターがEpleyを行ったときほど有効ではありませんが、患者が自宅で行うエクササイズとして使用すると有効であることが示されています。 我々は通常、BPPV症例の84％を2回の操作で解決しているが、本研究の被験者は2回のEpley操作で37％、2回の半宙返りで27％の解決率にとどまった。 半身宙返りは、後半規管内の粒子負担の軽減の指標である2回の操作で眼振強度を軽減する効果はEpleyほどではなく、この差は統計的に有意であった。 このことは、BPPVのエピソードを解決するために、患者はEpley操作よりも多くの半回転宙返りをしなければならないかもしれないことを示唆している。

しかし、被験者は半身宙返り運動中よりもEpley中に多くのめまいを報告し、この差も統計的に有意であった。 Epley群は半身宙返り群に比べ、再発に対する自宅での体操による治療失敗が有意に多く、Epley群のメンバーのみが体操の使用を中止したり、治療のためにクリニックに戻ったり、H-BPPVを経験した。

これらの結果は、患者は体操を行う際にめまいが少なく、合併症を経験しないことから効果の少ないほうを好むと考えられる。 そして、症状を解決するのに十分な運動を繰り返すことができるため、治療のためにクリニックに戻る必要がない可能性があります。

半身宙返りは、床でも大きなベッドの中心でも行うことができるので、患者が床から起き上がることができる必要はない。 しかし、最初の半身宙返りの姿勢を取れることが条件なので、体重過多の人、膝、首、腰を痛めている人、柔軟性のない人は使えない。

Appendix

Disclosure Statement

No financial disclosures for any author.

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