袋体炎の治療はどうする？

Total abdominal colectomy with ileal-pouch anal anastomosis (IPAA) is become the main surgical alternative for medically refractory Ucerative Colitis (UC), UC with dysplasia, and familial adenomatous polyposis (FAP) over the past 20 months ⧏35⧐ IPAA は、この20年間、難治性潰瘍性大腸炎の外科的治療法として用いられてきた。 FAP患者では、IPAAの合併症である袋体炎を起こすことはほとんどない。 典型的な症状としては、便の回数増加、骨盤の不快感、切迫感、時には便の漏れや直腸出血がある。 袋炎の病因は不明であるが、ほとんどの研究は、袋の微生物叢に対する異常な免疫反応があり、それが急性および慢性の炎症を引き起こすことを示唆している。 911>

図26-1.袋体炎の治療には、袋の微生物叢と粘膜免疫系の双方を操作する方法が用いられてきた。 袋炎は、内視鏡的には回腸袋の粒状化、破砕性、潰瘍化によって特徴づけられる。

袋炎の症状を呈する患者において、まず行われるべきは回腸袋の内視鏡検査による診断の確認である。2 袋の運動障害（苛性袋症候群）やカフの炎症（カフ炎）は袋炎の症状を模倣するが、異なる治療が必要になる（表26-1）。 さらに、大腸切除前にUCと思われた患者が、袋の上部にCrohn病（CD）に似た炎症性変化を起こすことも珍しくない。 このような患者さんには、袋内炎ではなくCDを対象とした治療法をお勧めします。 第二に、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の使用について検討する必要がある。 NSAIDを使用すると、回腸嚢に袋体炎を示唆するような症状が現れることがある。 3

一旦、袋炎が確立されると、次のステップは急性袋炎、急性再発性袋炎、または慢性袋炎としてそのプロセスを定義することである。

急性腸炎の初回エピソードでは、抗生物質が治療の中心ですが、最適な治療レジメンはまだ確立されていません。 私はメトロニダゾール500mg×2回（1日2回）で開始し、忍容性がなければシプロフロキサシン500mg×2回に変更するようにしている。 メトロニダゾールとシプロフロキサシンの短期治療の有用性を示す小規模の対照臨床試験が実施されており、シプロフロキサシンの方が副作用が少ないという指摘もある4。メトロニダゾール療法は、ブデソニド浣腸と対照的に比較され、同様の効果が報告されている。 非対照試験では、エリスロマイシン、テトラサイクリン、リファキシミン、アモキシシリン/クラブラン酸塩の袋炎患者への有効性が報告されている1。メトロニダゾールの750〜1500mg/日の全身性副作用に耐えられない患者には、70〜300mg/日の少量のメトロニダゾールの座薬や膣ゲルを袋に局所投与してもよいだろう。 初発の袋炎、あるいは再発性の急性袋炎の患者には、私は通常14日間の治療を行います。 対照試験や非対照試験の報告では、治療期間は7日間から30日間までとさまざまです。 Rifaximinをはじめとする非吸収性抗生物質は、理論的には全身にほとんど吸収されないため、全身的な副作用を引き起こす可能性があります。 リファキシミンについては大規模で厳密な対照試験は行われていないが、私はメトロニダゾールやシプロフロキサシンの忍容性が低い患者には、これらの薬剤の代替薬として使用することにしている。 臨床試験やオープンラベル試験で使用されている用量は、400mg tid（1日3回）から1g bidまでです。

慢性袋炎は、多くの患者さんで管理の問題がより多くあります。 抗生物質が効きやすく、抗生物質が効かなくなると症状が再発する患者には、症状が治まった抗生物質で慢性的に治療することが一般的である。 患者によっては、寛解をもたらすのに必要な量よりも少ない量の抗生物質で寛解を維持することができます。 メトロニダゾールはシプロフロキサシンに比べて短期および長期の副作用が多く、慢性的な使用には限界がある。 短期的な副作用としては、吐き気、嘔吐、腹痛、口の中の金属味、頭痛、発疹などがあります。 末梢神経障害は、長期間の使用で発生する可能性があり、不可逆的な場合もあります。 慢性袋炎に最もよく使われる抗生物質レジメンは、シプロフロキサシン250〜500mg/日、メトロニダゾール500mg/日です。 抗生剤の維持療法が効かなくなった患者には、1〜3週間の間隔で抗生剤をローテーションするとよい(例えば、メトロニダゾールを3週間、次にシプロフロキサシンを3週間、そしてリファキシミンを3週間というように)。 シプロフロキサシン/メトロニダゾールやシプロフロキサシン/リファキシミンのような短期間の併用抗生物質は、単一の抗生物質に反応しなくなった患者の寛解を再び誘導することもある

慢性袋炎患者における全身吸収型抗生物質の慢性使用に対する懸念から、管理に対する代替アプローチを検討する必要がある。 リファキシミンのような非吸収性抗生物質は役割を果たすかもしれないが、慢性難治性袋炎患者におけるシプロフロキサシンとの併用療法として対照的に十分に研究されているに過ぎない。 プロバイオティクスは、袋の細菌叢を変化させ、慢性袋炎の寛解を維持する手段として注目されている。 乳酸菌、ビフィズス菌、連鎖球菌の菌株を含む経口プロバイオティクス（VSL#3、Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc. 患者にはまず抗生物質を投与して寛解を誘導し、抗生物質投与終了後にプロバイオティクスの組み合わせを追加して慢性的に投与します。 私は、毎日プロバイオティクスのサプリメントを摂取することを希望する慢性袋炎の患者さんに、この方法を試してみるつもりです。 911>

もし抗生物質や抗生物質と抗生物質の組み合わせが、袋炎の症状をうまく管理できない場合は、診断をもう一度疑ってみる必要があります。 明らかに活動性の袋炎が続いている患者には、ブデソニドが活動性の炎症を治療する役割を果たすかもしれない。 2mgのブデソニド浣腸は臨床試験で有効性が証明されているが、米国では容易に入手できない。 9mg/日のブデソニド経口投与を開始し、症状を管理するために可能な限り低用量まで漸減する方法もある。 これらの患者は、カルシウムとビタミンDの補給、および骨密度のモニタリングにより、骨の健康状態に注意を払う必要がある。

難治性袋炎の患者には、6-メルカプトプリン（6-MP）/アザチオプリンやインフリキシマブなどの免疫調整剤の有効性を示す報告がある2が、これらの薬剤は無作為比較試験の対象にはなっていない。 しかし、パウチを切除してエンドイレオストミーを作るという選択肢は多くの患者にとって受け入れがたいものであるため、私はこれらの薬剤を使用して一定の成功を収めている。 投与量はCD-1の治療と同じで、2ヶ月に6-MPを1.5mg/kg、アザチオプリンを2〜2.5mg/kg、インフリキシマブを5mg/kgです。

全体として、袋炎はよくある病態で治療するにはしばしばフラストレーションがたまる。 正確な診断と抗生物質による初期治療を行う必要がある。 慢性の袋炎の患者には、長期の低用量抗生物質または抗生物質とプロバイオティクスの併用を検討する必要がある。 問題が続く患者には、ブデソニドの経口投与で症状をコントロールすることができる。 難治性の疾患が続く患者には、6-MP、アザチオプリン、インフリキシマブによる免疫抑制や免疫調節を検討することができる。 まれに回腸嚢の切除と回腸内瘻の造設が必要となることもある。 Pardi DS, Sandborn WJ. システマティックレビュー：袋炎の管理。 Aliment Pharmacol Ther. また、このような場合にも、「鍼灸師は、鍼を刺すだけでなく、鍼を刺すことによっても、鍼を刺すことができるのです。 内視鏡検査。 2008;40(6):529-533.

3. シェンB、ファジオVW、レムジFH. 回腸嚢障害に対する非ステロイド性抗炎症薬使用中止の影響。 消化器疾患と科学。 2007;52(12):3321-3328.

4. Shen B, Achkar JP, Lashner BA, et al. Ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis.A randomized clinical trial of ciprofloxacin and metronidazole to treat acute pouchitis. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):301-305.

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