音響反射

Timothy C. Hain, MD – ページ最終更新日: 2012年11月12日: 2021年3月5日 – 検査インデックスに戻る

音響反射は、強い音に反応して発生するアブミ骨と鼓膜張筋反射の鼓膜の動きを測定するものである。 患者の信頼性に疑問がある場合、特定のタイプの難聴を確認するのに有用である。 また、中枢神経系の病理を指摘することもあります。

歴史

MargolisとLevine（1991）によると、音響反射は1878年にHensenが初めて犬で観察し、音に対する鼓膜張筋と脚柱の両方の反応を観察したという。 ヒトにおける音響反射の最初の報告は、1929年にLuscherによってなされた。 臨床的な測定に使用される最初の装置は、1946年にMetzによって開発された。 1960年代にティンパノメーターが市販されるようになり、日常的な臨床測定が可能になった。

音響反射は人気がなくなりました。

ほとんどの場合、ARテストはその価値より多くのトラブルを引き起こします。 これを受けてか、1990年に米国言語聴覚学会のガイドライン「聴覚障害および中耳障害のスクリーニング」が改訂され、スクリーニングのパラメータとして同側ARが削除されました。 (Sells et al, 1997).

私たちは何度も、関連する病気のない異常なARを提示されたことがあります。 100件以上のルーチンARを行い、99件が偽陽性で、ARを無視する習慣を身につけ、ある患者が関連する病気を持っていたときに「火傷」するような事態は避けたいものである。 言い換えれば、ARには非常に多くの偽陽性があるため、私たちの意見では、ARは何か非常に有用な貢献ができる特定の臨床状況に保存するのが最善である（以下のセクションを参照）

MRIが利用可能になる前の時代には、ARには大きな役割があった。 しかし、IACのMRIが常用されている現在の環境では、ARに残された臨床的有用性は比較的少ない。

音響反射の方法

音響反射を測定するための典型的なセットアップは、鼓膜のアドミタンスを測定することが可能であると同時に、どちらかの耳に音を供給するティンパノメーターである。 専門用語が多いので、マスターしておきましょう。

アドミタンスはインピーダンスの逆数です（まあ、参考になりましたね）。 音よりも電気に詳しい方のために説明すると、インピーダンスとは、静的効果 (抵抗と呼ばれる) と動的効果 (リアクタンスと呼ばれる) の両方を考慮した、電流の流れに対する回路の対抗力を示す尺度です。

Impedance = Resistance+reactance.

Admittance = 1/Impedance

Admittance (Y) は、コンダクタンス (G) とサセプタンス (B) の合計値です。 コンダクタンスは静的な、つまり「実」の部分、サセプタンスは動的な、つまり「虚」の部分です。 サセプタンスは、質量サセプタンスとコンプライアントサセプタンスの代数和です。 したがって、相互リアクタンスに似ている。

Y = G+jB

アドミタンスの単位はmhos（またはジーメンス）です。

音響の「イミタンス」は、ASHAのワーキンググループ（2014）によると、インピーダンス、またはアドミタンスのどちらかを指すより一般的な用語です。 つまり、「イミッタンス」とは、音が耳に入りやすいか入りにくいかを示す曖昧な言葉です。

音響反射では、単一周波数や広帯域ノイズなどの「探査」刺激を反射活性化刺激と組み合わせます。 古典的な」手順では、1回の検査で1つの純音（例：226または1000hz）で1つの測定値（例：アドミタンス）の変化を得ることができる。 幼児にはより高い周波数が使用される。 反射は鼓膜圧のピークで測定されます。 反射は通常両側性で、アクチベーター（下記参照）を提示すると通常両耳に反応が出ることを意味します。

反射は、試験耳のアドミタンスの低下（通常0.02mmho）を検出することによって検出される（Schairer et al, 2013）。 アドミタンスは耳に入る音の大きさを示す指標であるため、これは通過する音が少なくなり、反射して戻ってくる音が多くなることを意味します。

反射音は、110dB HLを用いて、500、1000、2000、4000Hzで誘発されることがある。 反射の振幅、潜時、タイミング(持続または急速に減衰)を定量化することができる。 健常者の反射潜時は107msecで、40-180の幅があります(Bosatra and Russolo, 1976)。

ARD: 音響反射減衰

通常、反射は減衰しない。 第8神経病変の典型的な徴候は，1000Hz以下の周波数に対して反射が急速に減衰することである。 このように低周波に限定されるのは、正常な耳でも高周波の信号では減衰が見られるためです。 (Cook et al, 1999)

ART: Acoustic reflex threshold

閾値を測定する場合、そのテストは「音響反射閾値」またはARTテストと呼ばれています。 従来のARテストでは音の強さがすでに高いので、通常より高い閾値を探すのは不用心である(Hunter et al, 1999)。

正常な閾値は、トーンでは90～75dB SPL、広帯域ノイズでは70～75dB SPLである。 (Margolis, 1993)

トーン閾値は、閾値が55dbより大きい場合、機能的難聴の識別に使用することができる。 言い換えれば、「聞こえない」耳に音響反射があることに気づくことで、見せかけの難聴を検出することができるのである。 (Gelfand, 1994)

異常に低い音の入力レベルで存在する反射は、蝸牛の病変部位との「採用」に起因するものである。 実際には、これは通訳者の推測に過ぎず、彼らが本当に知っているのは、反射が低い閾値で存在するということだけで、その現象の原因ではありません。

音響反射の神経解剖学

従来は、ARへの入力は聴覚（第8神経）、出力はアブミ骨筋（第7神経）、さらに鼓膜張筋（第5神経）からの寄与が小さいとされてきた。 同側経路と対側経路がある。

通常、ARは同様の反射であるが、第7脳神経ではなく第5脳神経を介するため、鼓膜張筋の寄与についてはほとんど検討されていない。 鼓膜張筋のARへの寄与を示す報告もあり（Stach et al, 1984; Jones et al, 2008）、この神経解剖学的構造は多くの議論において一般的に無視されてきた可能性があると思われる。 この問題は定期的に議論されており、一般的な結論としては、ほとんどの個体で反射は線条体のみから生じている(Margolis and Levine, 1991)とされている。 一つの証拠に、耳硬化症では反射がないのが一般的である。 一般に耳硬化症では鼓膜張筋は障害されないので、このことはARがステープド筋を必要とすることを示唆している。 しかし、「通常」と「常に」は同じではないし、低音による耳鳴りがある臨床障害者では、鼓膜張筋の音感以外の機序は考えにくい。 また、第七神経が麻痺している「ベル麻痺」の患者の一部では、音響反射が得られることがあります（Stach et al, 1984）。 これらの反応は、第7神経の機能が保たれている人に比べて遅く、弱い。 続いて・・・

同側のアブミ骨反射の経路は、内耳から第8神経に入り、同側の蝸牛核でシナプスして、同側の第7神経核に入り、IACを経て、アブミ骨に至ります。

対側の経路は第8神経に入り、蝸牛核でシナプスしますが、その後、台形体を横切って上オリーブに移り、第7神経核とステープディウスに至ります。

したがって、同側のARは8、同側の蝸牛核、同側の7が必要である。 対側ARは、同側8、同側蝸牛核、正中脳幹、上オリーブ、対側7が必要です。

第7（脳神経）の経路については、興味深い解剖学的特徴があります。 第7神経の経路は、脳幹から内耳道を通り、内耳の領域を通過してから顔の残りの部分に行くようになっている。 第7神経が最もよく傷害される場所は、耳の中の線条体への離床部に続く線条体孔です。 したがって、最も一般的なタイプの第7神経顔面神経麻痺（特発性末梢第7神経麻痺は「ベル麻痺」と呼ばれます）は、ARが正常になります。

音響反射のパターン

反射のスケーリング

音響反射のパターン

音響反射のスケーリング。

• 通常、健聴者、または軽度から中等度の内耳難聴者が反射音を発生させるには、70～90dBの音を必要とします。
• 伝音性難聴
  • 耳硬化症やその他の中耳の病気では、より大きな音を入力しても反射がないことがあります。 また、反射が反転することもあります（Ried et al, 2000）
  • プローブイヤーのテープ固定
• 重度の感覚性難聴
• （音響神経腫などによる）第8神経聴覚障害
• 測定する側の第7神経損傷
• 。

異常に低い音の入力レベルで存在する反射は、病変の蝸牛の部位との「リクルートメント」を示唆します。 もちろん、これはインテプリタ側の推測に過ぎない。 彼らが本当に知っているのは、低レベルで反射が見られるということだけなのです。

音によって誘発される鼓膜張筋ミオクローヌスを持つ人は、低い閾値ARを持つかもしれないと予想される。 しかし，ARはアブミ骨反射であるというドグマがあるためか，この考えに対する調査は行われていない。

CNS patterns of acoustic reflexes

Practically these are “obsolete” observations – – CNS lesions simply not diagnoses using AR, we have far better methods (mainly MRI scan).これは、実際問題として、音響反射のCNSパターンに関するものです。 それでも、難聴者のために開発された古典的なパターンを紹介します。

• 反射が急速に減衰する場合は、後内耳の病変が疑われます。
• 反応が両側ともない場合は、正中脳幹の病変を示唆する。

Motor neuron disease

ALSなどの運動ニューロン疾患の研究においても、音響反射の研究は少量行われている。 ALSの患者は一般に聴覚に問題がないため、運動ニューロン疾患ではARが正常であると予想される。

Shimazuら（1996）は、脳幹運動ニューロンの喪失によるALS患者（その一部は、おそらくアブミ骨が弱くなっている）は、ARと診断されないと報告している。 特に、”すべての患者が正常な反射減弱の検査結果を示した。”という。 しかし、”嵩上げ型ALSの患者は、対照群に比べ、潜時、C50、後退時間（D50）が有意に長く、振幅が有意に小さかった。 6名の患者に3種類の異常反射波形（多相性、異常遅延性後退、異常早期後退）が認められた」。 この一般的な観察はかなり合理的である–あまり効果はないが、弱った筋肉からの反応が減少する傾向はある。

Yamane, M. and Y. Nomura (1984) は、運動ニューロン疾患 (MND) の患者17人、重症筋無力症 (MG) の患者11人、および筋緊張性ジストロフィー (MD) の患者3人について報告しています。 「MND群では、平均反射潜時（L1）が長くなっていた。 「ALSが筋肉反応のタイミングに影響を与えるとは考えにくい。

Canaleら（2016）は、「筋萎縮性側索硬化症-球状、筋萎縮性側索硬化症-脊髄の両患者群では対照群と比較して振幅が低く（p < 0.05）、立ち上がり時間は両患者群で対照群と比較して長かった（p < 0.05）」と報告しています。 ” 筋肉が弱っているという前提で考えると、これはある程度合理的である。

つまり、要約すると、ALSにおけるアブミ骨反射に関するいくつかの研究があり、すべて異なる結論を出しているということである。 1つは、反射はより低い振幅であり、おそらく筋肉が弱くなるにつれてより速く減衰すると予想される。 ALSは大きな筋肉の衰えや萎縮から容易に認識されるので、これらの観察はあまり重要ではない。

Some examples:

最も単純に考えられる状況は、入力（8）または出力（7）がなくなったときである。 3つ目のパターンは、クロスオーバーがない（コントラがない）場合に発生します。 これはそれほど難しくないので、「その場で考える」のがベストだと考えています。 なお、反射の表のまとめ方は、特異的な場合もありますので、その提示の仕方で解釈表をまとめるとよいでしょう。 急激な減衰は中央を示唆

下の表は、アウトプットの整理方法の一つで、コントラとイプシで整理したものです。 ここには20個の数字があります !

例1 : No hearing on L — everything from left side input is gone.左側入力のすべてが聞こえない。 このため、測定した耳で表を作成すると、ipsi/contraのパターンが交互に現れます。

左耳測定		右耳測定
Ipsi刺激	Contra刺激	Ipsiの場合 刺激	Contra stimulus
Absent	Present

例2 ……………………1.2.3.4.5.1: 左側の内耳の前にある片側（第7神経）の出力がない – -左側で測定したものはすべて消えている。 第7神経の病変の位置については、上記解剖学の項のコメントを参照してください。 顔面神経麻痺の最も一般的なタイプ(Bells palsy)や、ほとんどの「中心性」第7神経では、ARは正常であるはずである。

左耳測定		右耳測定
Ipsi刺激	コントラ刺激	Ipsi刺激 刺激	Contra stimulus
Absent	Present

例3: 正中線脳幹の障害。 この場合、両反射が欠落する。 脳幹の病気の診断にARを使うことはないので、このパターンは本質的に時代遅れである。 それでも、片側からもう片側への音の伝達に病変があるということです。

。

左耳測定		右耳測定
イプシー刺激	コントラ刺激
存在	Absent	Present	Contra

The Stapedius Reflex by itself

The stapedius reflexは大きな音に対する腹筋収縮から構成されています。 可能な限り少数のニューロンを含む最も単純なアブミ骨反射弧は、螺旋神経節ニューロン、聴神経、蝸牛核、上オリーブ、顔面神経核、顔面神経、およびアブミ骨筋を含むことになる。 脳幹では、同側の音が反対側の反応を引き起こすことができるように、交連が反対側に接続される。 前述したように、アブミ骨反射は音響反射とも呼ばれるが、反射の一部は鼓膜張筋が寄与していると考えられる。

アブミ骨反射はいくつかの神経と脳幹の接続に関わるため、必ずしも聴覚を損なわないまでも、さまざまな状況で異常をきたすことがある。 Cantrellらは神経疾患での異常を報告している（Cantrell, 1979）

中心的な症例例。 40歳の男性が自動車事故に巻き込まれるまで元気だった。 2日後に複視と回転型めまいを発症した。 身体所見では，明らかな自発性眼振，第4神経麻痺，左側の聴力の軽度低下がみられた。 聴力検査では左側の聴力は軽度低下していたが，音響反射は左側が非常に速く減衰しており異常であった． ABR反応も左側で非常に異常であった。 MRI検査では、左小脳小節部、第8神経のすぐ後ろにMSプラークに似た病変を認めた（右図参照）。 症状は自然に消失し、5年間の経過観察で神経学的な不定愁訴は見られなくなった。 COMMENT 横紋筋炎に類似した脱髄性病変である可能性が高い。 反射減衰の異常は中枢性病変を指していた。

研究：

音響反射は非常によく研究されており、2014年現在、Pubmedにはタイトルに「音響反射」を含む論文が600以上存在する。

• https://www.asha.org/policy/RP1988-00027/, accessed on 2/2/2014
• Bosatra A, Rossolo M, Poli P. Modifications of the stapedius reflex under spontaneous and experimental brain stem impairment. Acta Otolaryngol 80:61-66, 1975
• Bosatra A, Russolo M, Poli P. Ossilographic analysis of the stapedius muscle reflex in brain stem lesions. Arch Otolaryngol 102, 1976, 284-
• Canale A, Albera R, Lacilla M, Canosa A, Albera A, Sacco F, Chiò A, Calvo A. Acoustic reflex patterns in amyotrophic lateral sclerosis.日本における筋萎縮性側索硬化症の音響反射パターン． .Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Aug 30.
• Cantrell RWほか. 神経筋疾患診断におけるスタペディウス筋機能検査. Otol Head and Neck Surg, 87:261-265, 1979
• Clemis JD, Sarno CN.日本耳鼻咽喉科学会(東京)，1979
• Clemis JD, Sarno CN. 音響反射潜時検査：臨床応用。 Laryngoscope 90:601-611, 1980
• Cook, R. D.、他（1999）。 “音響反射減衰に対する振幅変調の効果”. Audiol Neurootol 4(2): 104-113.
• Gelfand, S. A. (1994). “音響反射閾値10パーセンタイルと機能的聴覚障害” J Am Acad Audiol 5(1): 10-16.
• Hunter, L. L., et al. (1999). “音響反射テストの安全性と臨床性能” Ear Hear 20(6): 506-514.
• Jones SE, Mason MJ, Sunkaraneni VS, Baguley DM.他（1999）. “音響反射テストの安全性と臨床成績”. このような場合、「聴覚刺激」が「鼓膜張力」に及ぼす影響について検討した。 2008 Mar;128(3):250-4.
• Lehrer JF, Poole DC. めまいのある患者におけるアブミ骨反射の異常． Am J. Otol, 3, 2, 1981
• Margolis, R. H. (1993). “音響ステープディウス反射による聴覚障害の検出” Ear Hear 14(1): 3-10.
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• Stach, B. A., et al.（1984年）。 “ヒトの音響的鼓膜張反射。 A case report.” Scand Audiol 13(2): 93-99.
• Yamane, M. and Y. Nomura (1984). “神経筋疾患における咽頭反射の解析”. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 46(2): 84-96.

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