高血圧性脳症

OVIEW: すべての開業医が知っておくべきこと。あなたの患者さんは本当に高血圧性脳症ですか？

小児患者において、高血圧は年齢、性別、身長の95％以上の収縮期または拡張期血圧（BP）上昇が持続することと定義されています。 BPが95パーセンタイルから99パーセンタイルより5mmHg大きい場合、ステージ1の高血圧となる。ステージ2（または重症）高血圧は、即時評価と治療を必要とし、BPが99パーセンタイルより5mmHg以上高い場合に定義される。

これらのカテゴリーの間にはスペクトラムが存在するが，一般に，急性末端臓器障害の徴候を伴う重度の血圧上昇を呈する患者は，高血圧性救急疾患とみなされる。影響を受ける臓器には、腎臓、心臓、眼球、脳などがあるが、最もよく影響を受ける臓器は脳であり、高血圧性脳症（HE）として知られる現象が生じる。 MRIが使用できる環境では、HEに見られる可逆的な白質変化は、後可逆性脳症症候群（PRES）と呼ばれています

HE は、重度の高血圧に伴う精神状態の変化、視覚変化または発作が特徴です。この医学的緊急事態が治療されないままであれば、昏睡、てんかん状態、および死亡が急速に進行する可能性がある。

専門家の意見に基づく現在のガイドラインでは、これらの患者に対して、厳重な血圧モニタリング、段階的な血圧低下のための点滴の使用、重症患者への転院を推奨している。この状況での目標血圧は、8時間で25％以下の初期低下（最初の1時間で10％、その後の7時間でさらに15％まで）、その後、数日から数週間かけてより緩やかに低下させることである。高血圧性脳症の症状は、重度の高血圧と脳浮腫による神経学的変化である。頭痛や吐き気などの初期症状は、治療しない場合、錯乱・刺激性、最終的には昏睡および/または発作へと進行する。眼球所見を伴わない急性視覚変化が起こり、それに伴うT2強調磁気共鳴画像（MRI）所見の頭頂後頭葉白質脳症（後可逆性脳症症候群）を伴うこともあります。一般的にはステージ2の高血圧に分類されるが、急激な血圧上昇により、慢性的な血圧上昇で予想されるよりも低い絶対圧で症状が出ることがある。したがって、高血圧と精神状態の変化を伴う患者は、HEの可能性を評価する必要がある。

HE患者は、腎臓疾患（血尿および/または蛋白尿、時には急性腎不全）、眼科疾患（網膜出血/滲出液および/または乳頭腫）、心臓疾患（心不全）など、他の末端器官損傷の証拠がある場合もあればない場合もある。

これらの症状のいくつかを共有する他の疾患/状態は何ですか？

高血圧性緊急事態または緊急事態のすべての患者は、もしあれば、疾患の範囲を確認するために慎重に評価する必要があります。緊急高血圧は速やかに治療されるべきであるが、重症患者管理や静脈内投与が必要かどうかは、状況や地域のリソースによって異なる。

除外しなければならない他の疾患には以下が含まれる：

頭蓋内腫瘤病変。腫瘍、脳血管障害、または潜伏性外傷などのこれらの病変は、精神状態の変化および（頭蓋内圧の上昇に対する反応として）高血圧を呈することがある。このような状況では薬理学的に血圧を下げると脳灌流が損なわれるため、この病態の鑑別は不可欠である

眼科高血圧性救急疾患。眼科的高血圧緊急症：重症の高血圧で視覚の変化がみられるが、脳内異常はない。この病態の管理はHEと同様である

交感神経刺激。このような刺激は、内因性（例：疼痛、恐怖/パニック障害）または外因性（例：交感神経刺激薬の摂取）のいずれかによるもので、いずれも高血圧および精神状態異常を引き起こす可能性がある。管理はこのような状況における主要な問題を中心に行うべきであるが、しばしばBPコントロールも含まれる。

この時期にこの疾患を発症させた原因は何か

成人患者において、高血圧緊急事態の最も一般的な原因は、コントロール不良の原発（本態）高血圧症である。現在、小児肥満が流行しているため、小児でもこの診断の頻度が増えているが、小児の高血圧は他の疾患過程における二次的所見である可能性の方がはるかに高い。したがって、HEは以下のような原因によって引き起こされる可能性がある。

慢性腎臓病または再血管障害
糸球体腎炎などの急性腎疾患
アンフェタミン中毒やセロトニン症候群などの中毒症
褐色細胞腫などの過剰カテコールアミンレベル
副腎皮質ホルモンや免疫抑制剤などの薬物の影響
子癇／子癇

脳血管循環には自己調節機能-つまり圧力の上昇に応じて脳血管の直径を調節し灌流の範囲に一定の血液量を維持できること-があります。しかし、血管の収縮が最大となるレベルを超えると、自己調節の限界に達し、それ以上の圧力上昇は下流の脳血管に直接伝えられるようになる。その結果、内皮障害や脳浮腫が起こり、神経学的な所見が生じる。

発症のタイミングは、それまで正常血圧であった患者が急性に高血圧を発症した場合と、長期高血圧の患者が最終的に自己調節機構の転換がうまくいかなかった場合とがある。いずれの場合も、主病態は脳内自己調節機構を超えた血圧である

診断を確定するために、どのような臨床検査を依頼すべきか？バイタルサイン（高血圧）と臨床・神経学的検査に基づいて診断されます。しかし、HE患者は心臓、腎臓、眼など他の末端臓器障害の危険性があります。したがって、ほとんどの専門家は、適切な検査を行い、これらの疾患の評価を行うことを推奨しています。追加検査は、高血圧の原因究明に向けられる。完全な評価には次のようなものがある。

腎機能障害の証拠となる尿検査

尿ヒト絨毛性ゴナドトロピック/妊娠テストによる子癇前症/子癇の除外

尿/血清毒性スクリーニングによる摂取物の検査

褐色細胞腫を評価するためのカテコールアミン測定

糖尿病を評価するためのグルコース測定

電解質パネルと腎機能検査

画像検査は役に立つでしょうか？

脳卒中、腫瘍、脳内出血、外傷などを除外するためにCTは必須です。 HEの場合、CTは脳浮腫を示すこともあれば、正常であることもある。左室肥大（長年の高血圧の証拠）やうっ血性心不全（高血圧性緊急事態に急変した）の評価のため、胸部X線撮影と心電図も実施すべきである。腎臓超音波検査および心臓超音波検査も、腎臓または心臓の病的状態を評価するための補助的検査として有用である。

磁気共鳴画像（MRI）は頭頂葉白質脳症（PRES）を示す可能性がある。しかし、MRI検査は比較的時間がかかり、治療の遅れは致命的となりうるため、MRIの結果が出るまで適切な管理が保留されることのないよう注意する必要がある。さらに、小児患者のMRIはしばしば鎮静または麻酔を必要とし、（HEで見られるような）精神状態の変化や血行動態の不安定な患者に対して鎮静を行うリスクは重大である

患者が高血圧性脳症であると確認できた場合、どのような治療を開始すべきでしょうか。

HE患者に対する治療の目標は（適切な気道、呼吸、循環を確立した後）3つあります：

内科治療を開始する前に、上述のように高血圧の二次原因を迅速に除外する必要があります。例えば、痛みのある患者に対する鎮痛剤の投与や、毒素を摂取した患者に対する特定の解毒剤は、さらなる介入を必要とせずにBP上昇を解決することがある。

診断から8時間以内に、治療目標はベースラインのBPの最大20～25％の低下となる。多くの専門家は、最初の1時間で10％急速に低下させ、その後7時間かけてさらに最大15％ゆっくりと低下させることを推奨している。自己調節曲線が変化するため、過剰に急速に血圧を下げると不可逆的な脳や他の末端臓器の虚血障害が起こる可能性がある。この目標は、自己調節領域内の臓器灌流を維持しながら、継続する末端臓器高血圧障害の緊急リスクを軽減するものである。

この急性期血圧制御は、連続静脈内投与薬、できればカルシウム拮抗薬ニカルジピン（通常用量0.5～5μg/kg/min）またはα・β混合拮抗薬ラブテロール（通常用量0.2～1mg/kg/h；注入開始時にボーラス用量0.2～1mg/kgを推奨する著者あり）などの容易に滴定できる薬物を用いて最も慎重に達成することが可能である。専門家の中には、ニトロプルシド（通常用量0.3-5μg/kg/分）を好む者もいるが、この薬剤は、長期または過剰使用によるシアン中毒の懸念からあまり普及していない。

その後数時間から数日間は、集中治療医と高血圧専門医（設定により、一般に小児腎臓専門医または心臓専門医）からなる集学的チームが、重症患者を管理する必要がある。この管理は、高血圧の原因の拡大評価、他の二次的臓器障害の評価、正常レベルまで血圧を徐々に下げ続けること、慢性管理のために降圧剤を安定した経腸レジメンに移行すること、で構成される。

それぞれの治療法に伴う副作用とは？

医師が懸念する主な副作用は、過剰な血圧低下による回復不能な末端臓器の虚血障害リスクである。

薬物の特異的な副作用

β遮断薬（ラベタロール、エスモロール、その他を含む）は、小児の心拍出量を低下させることがある。これは、心拍出量が比較的一定の心室ストローク量での十分な心拍数に依存している、小さな乳児に特に当てはまる。 β遮断薬はまた、β拮抗作用が気管支平滑筋に直接作用するため、リスクの高い患者（喘息患者）において気管支痙攣を促進することがある。

血管拡張薬（カルシウムチャンネル遮断薬、ヒドラジン、ニトロプルシド）は通常、圧受容器機構がそのままであれば小児の反射頻脈の原因となる。ニトロプルシドの長期投与や大量投与はシアン化合物中毒を誘発する可能性がある。このため、一部の施設ではニトロプルシドの臨床使用が制限されている。しかし、ニトロプルシドは依然として、強力で即効性があり、容易に滴定できるHE患者の管理用の第2選択薬である。

高血圧性脳症の考えられる結果は？

神経機能障害および高血圧を呈する患者は、一般に3種類のカテゴリーのいずれかに分類される。最初のグループには、基礎にある頭蓋内異常（例、腫瘍、頭蓋内圧の上昇）に起因する高血圧を有する患者が含まれ、予後は基礎疾患の予後に依存する

2番目のグループには、無関係の原因（例、コカインの摂取）により高血圧と精神状態の変化の両方が生じた患者が含まれる。第3のグループである高血圧性脳症の患者は、BPの上昇によって直接的に精神状態が変化している。このような症例の多くでは、神経学的機能障害とMRI所見はBPコントロールにより可逆的であることが多い。

一般に、高血圧の診断は患者の長期罹患率と死亡率の増加を予測するが、個々の患者については、基礎疾患プロセスの治療オプションと予後により予後が異なる。

高血圧性脳症の原因と頻度

上述のように、HEは制御不能な重症高血圧と脳自動調節機構の破綻によって引き起こされます。

HE 発症の素因には、高血圧を引き起こすのと同じ要因が含まれています（上記参照）。

大脳の自動調節機能により、血圧の範囲内で脳への血流を一定にすることができる。自動調節機能の上限と下限は、疾患状態（慢性高血圧など）で変化する可能性があり、さらに、これらの上限にはかなりの個人差があると考えられる。しかし、すべての患者において、自己調節の上限を超えるとHEのリスクは増加する。さらなる血圧の上昇は脳血管系に直接伝わり、内皮機能障害、毛細血管漏出、脳浮腫、その後の神経症状をもたらす。

疾患またはその治療からどのような合併症を予想しますか？薬物副作用による二次的な合併症については前述のとおりです。

重症高血圧の合併症として知られている脳内出血がない場合でも、HEを治療しない場合、意識障害、てんかん状態、死亡へと急速に（数時間で）進行する可能性があります。このため、HEは真の医学的緊急事態として扱われなければならず、適切な専門医の診察が不可欠です。可逆性頭頂葉白質脳症（上記参照）のT2強調脳MRI所見はよくみられるが、HEに特異的な確認検査はない。

高血圧性脳症はどのようにして予防することができるか？

高血圧が既知の患者では、十分な血圧コントロールと、二次性高血圧患者の場合は基礎疾患プロセスの治療により、HEを最もよく回避できる。

HEの多くは、救急部で重症高血圧の新規診断と同時に発症する。このような集団にとって、最も効果的な予防は、高血圧に対する適切な集団検診を維持することであろう。リスクのある小児（例えば，臍帯動脈カテーテル挿入歴のある小児）を対象とした高血圧スクリーニングも，重度のコントロール不能な高血圧の早期発見と予防につながる可能性がある。 Lancet.356巻。 2000年。 411-7. (高血圧緊急事態の概要)

Raj, S, Overby, P, Erdfarb, A, Ushay, HM. 「後可逆性脳症症候群：小児重症患者集団における発生率と関連因子」。 Pediatr Neurol.第49巻。 2013年 pp. 335-9. (高血圧性脳症と関連し、時に同義であるPRESの臨床・放射線学的症候群のレビュー)

Pergonlini, MS. 「高血圧クリーゼの管理：臨床レビュー」。臨床Ter.ボリューム160。 2009年、151-7ページ。 (成人患者の緊急および緊急高血圧の管理に関するレビュー)

Ongoing controversies regarding etiology, diagnosis, treatment

高血圧性脳症の最適な医学的管理は、特に小児患者については不明である。多くの専門家はこれらの患者に対して滴定可能な薬剤の持続注入の使用を奨励しているが，他の専門家はボーラス静脈内投与（例えば，ヒドラジンまたはボーラス投与されたラベタロール）を提唱している。高血圧性脳症やその他の高血圧性救急疾患の小児患者に対する信頼性の高い治療アルゴリズムを決定するために、医療従事者間のコンセンサスを構築し、さらなる研究が有益である。

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