Acute Ischemic Stroke in Pediatric Patients

ダウン症の17歳少年は午後11時に最後に正常とわかり、午前1時に右側脱力と顔面下垂で発見されました。 地元の病院では脳卒中が疑われ，MRIと神経学の専門家が24時間常駐する3次医療センターに空輸された。 到着時、米国国立衛生研究所（NIH）の脳卒中スケールは12であった。 右半盲，重度の右半身麻痺，中等度の構音障害と失語症があった． 緊急MRIで左黒子状核の拡散制限と側頭葉前部の小領域に急性虚血を示唆する見かけの拡散係数相関が認められた． 磁気共鳴血管撮影（MRA）で左中大脳動脈分岐部閉塞を指摘され，灌流スキャンで大きな灌流・拡散ミスマッチを認めた（図，）． 両親の同意を得て組織型プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）静注を行った． さらに，直ちに血管内血栓除去術を施行した． 血管造影により遠位中大脳動脈閉塞を確認し，Solitaire stent retrieverを用いて左中大脳動脈を再疎通した（図，）． 患者はその後数時間で劇的に改善し，National Institutes of Health Stroke Scale 4で退院となった． 心エコー検査では，バブル試験で右から左へのシャントが認められ，その後，Amplatzerデバイスを用いてこれを閉鎖した． その他の検査は陰性であった

注：本論では小児患者は<18歳と定義するが国によっては異なる定義もある。

小児患者における脳卒中

小児集団では成人ほどではないが、脳卒中は小児の死亡と障害の重要な原因である。 5歳から25歳の小児における死亡原因のトップ10に入っている。 神経画像の改善により、小児虚血性脳卒中の発見が増加し、現在の小児動脈性虚血性脳卒中の推定発症率は10万人あたり1.6人です1

Causes of Stroke in Children

Causes of stroke in children are varied and different than those seen in adults.All rights reserved. 虚血性脳卒中の子どもの4分の3まで、出血性脳卒中の子どもではさらに大きな割合で、1つ以上の危険因子が同定されることがあります。 小児脳卒中の10％から25％だけが原因不明のままである。 小児肥満の割合が高く、高血圧、糖尿病、高脂血症などの従来の脳卒中危険因子が小児脳卒中発症率の上昇につながっていますが1、2、先天性心疾患、血栓促進状態、非動脈硬化性動脈硬化症、頭部および首の外傷、感染などのその他の因子も重要な要因となっています1、2

心疾患は小児脳卒中のほぼ1/3で確認されます。 主な心疾患危険因子には、先天性心疾患、後天性心疾患、卵円孔開存などがあります。2 さらに、手術やカテーテルによる心疾患の評価と治療が、このグループの虚血性脳卒中の4分の1を占めています。 卵円孔開存や心房中隔欠損による逆流性塞栓症は、右から左へのシャントを可能にし、先天性の心奇形や血管奇形における脳卒中の最も一般的な原因となっています。

小児の虚血性脳卒中における血栓性疾患の発症率は5～13％と報告されており、成人患者（4％）よりもはるかに高い1,2％となっています。 最も多く報告されているプロトロンボリック状態には、プロテインC、プロテインS、プラスミノーゲンおよびアンチトロンビンIIIの欠乏、抗リン脂質抗体、ホモシスチン尿症、第V因子ライデン、プロトロンビンG20210A変異があります2。プロトロンボリック状態の患者のほとんどは単一の原因ですが、23％の症例では複数のプロトロンボリック危険因子が確認されています1。 血栓症に関連するイベントの大半が静脈性である成人とは異なり、小児では動脈性と静脈性のイベントの発生率が等しいようです2

鎌状赤血球症は小児脳卒中の重要な原因となっています。 小児、特に15歳未満では脳虚血のリスクが高い傾向にあり、一方、成人の鎌状赤血球症では出血のリスクが高くなります。 経頭蓋ドップラー超音波検査で速い速度（>200cm/s）は狭窄を示し、どの小児が脳卒中のリスクが高く、予防的に輸血を受けてヘモグロビンSの割合を減らし、リスクを下げるべきかを予測できます3。これらの小児は、もやもやなどの動脈硬化のリスクもあります。

動脈疾患は小児の最も多い脳卒中の原因です2。 髄膜炎、膠原病性血管疾患（全身性エリテマトーデス、関節リウマチ、ベーチェット病）、静脈内薬物乱用（一般にコカインやアンフェタミン）、結節性多発動脈炎やウェグナー動脈炎などの原発性血管炎による頭蓋内血管の血管炎は血栓閉塞を起こして虚血性脳卒中に至ることがあります。 水痘感染後の頭蓋内局所動脈症による虚血性梗塞や眼科帯状疱疹も小児における脳卒中の重要な原因である。 1

もやもや病は、頭頸部血管の慢性非炎症性血管障害で、遠位内頸動脈と近位中大脳動脈の狭窄と閉塞が進行する。 この遺伝性疾患は、小児の脳卒中を引き起こす血管障害の中でも特に多く、Down症候群、神経線維腫症I型、鎌状赤血球症などと関連することが知られています。 2

脳卒中擬態

小児では脳卒中擬態が多いため、脳卒中の診断は特に困難である。 病歴と身体所見だけでは、脳卒中とその模倣を確実に区別することはできない。 小児の脳卒中を確定診断するには、神経画像診断（通常MRI）が必要である。 ある前向き連続コホート研究によると、143例中30例（21％）が脳血管障害以外の疾患を有していた。 この30人のうち37％は良性の診断で、複雑な片頭痛、心因性脱力、筋骨格系の異常などであった。 残りの67％は急性散在性脳脊髄炎、頭蓋内圧亢進症、発作後麻痺、急性小脳炎、頭蓋内膿瘍など、より重篤な疾患であった。4 一方、入院時に脳卒中の診断を受けた成人患者のうち、別の診断を受けていたのはわずか4〜9％であった4。

小児における再灌流療法

成人の急性虚血性脳卒中に対して食品医薬品局が承認した唯一の治療法はtPAの静脈内投与である。 米国心臓協会（AHA）脳卒中委員会は，小児急性期脳卒中患者の管理に関するガイドラインをまとめ，臨床試験以外でのtPA静注療法の使用を推奨していない（クラスIII，エビデンスレベルC）。 残念ながら，小児患者を対象とした臨床試験は登録者数が少ないため困難であり，小児における再灌流療法に関する決定的なエビデンスは得られそうにない

個々の症例報告は有用性を示唆しているが，前向き登録や臨床試験で確認されていない． 静脈内血栓溶解療法（n=6），動脈内血栓溶解療法（n=10），機械的血栓溶解療法（n=1）を受けた小児17人の症例報告では，症候性頭蓋内出血は認められなかった。 16名（94％）が生存し、12名（71％）が良好な転帰（modified Rankin Scaleスコア0または1）を示し、小児脳卒中における再灌流戦略の有益な役割の可能性を示唆した5。これとは逆に、9257名の小児のレトロスペクティブレビューでは、血栓溶解療法を受けたのは0.7％に過ぎなかった。 6 虚血性脳卒中の小児2904人を対象とした全国調査では、1.6％が血栓溶解療法を受けていることがわかった。 7 重要なことは、これらの研究では、転帰の最も有力な予測因子である脳卒中の重症度をコントロールできていないことである。 多施設共同プロスペクティブレジストリであるInternational Pediatric Stroke Studyには、急性虚血性脳卒中を発症した687名の小児が登録されている。 その中で，tPAを投与されたのはわずか2％であった（静脈内tPA投与は9例，動脈内tPA投与は6例）． tPAを投与された小児は，若年であり，確立された成人の時間枠を超えてtPAを投与されることが多く，以前に発表された症例報告の小児よりも神経学的転帰が悪い傾向があった． 8

Thrombolysis in Pediatric Stroke trialは，急性虚血性脳卒中の小児に対するtPA静注療法の安全性と有効性を検証しようとするものである。 この試験は，2～17歳の小児に対して，症状発現から4.5時間以内にtPAを静脈内投与する際の最大安全量（0.75，0.9，1.0 mg/kg）を決定するために，5年間の多施設国際非盲検前向き安全量・用量設定試験として企画されたものであった。 残念ながら，登録者数が少ないため，早々に試験は終了した。9

静注用tPAの使用に関するデータは少ないが，血管内治療に関する証拠はさらに大まかである。 機械的再灌流装置（Merci retrievers，Penumbra，およびstent retrievers）は，シングルアーム試験のデータに基づいて，閉塞血管の再灌流に安全かつ有効であると結論づけられ，成人への使用がFDAに承認されている。 小児患者はこれらの試験から除外されている。 Ellisら10は、小児に使用した場合、再疎通（部分的または完全）率は74％で、合併症率は29％と比較的高いことを報告している。 高い合併症率の原因については述べられていないが、小児の血管が細いことが原因であろうと推測される。 このレビューでは、ほとんどの患者が動脈内tPA単独投与を受けたが、機械的血栓除去術を受けた患者は少数派であった10。 機械的血栓除去術は、重大な神経障害と動脈閉塞を有する小児のための選択肢であるが、依然として実験的であり、家族がそのリスクを認識している場合にのみ実施されるべきであり、また、機械的血栓除去術は、神経障害と動脈閉塞を有する小児のための選択肢ではない。

脚注

は。