American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Pneumonia severity index (PSI) (1) の成功以来、市中肺炎（CAP）研究者のお気に入りの娯楽は、データベースを整理して、あるスコアが他のものより、死亡率などの重要な結果を予測するにあたって優れていると証明しようということであった。 PSIが発表されて以来20年以上にわたって、肺炎に特化したスコアや敗血症患者全体に共通するスコアなど、10以上のスコアが発表されてきた。 臨床評価に重症度スコアを加えることは、より良い患者転帰と関連することが示されているが、異なるスコアの何十もの比較分析、あるいはメタ分析（2、3）からさえ、明確なコンセンサスを見つけることは困難である

本号では、Ranzaniと同僚（pp． 1287-1297）は、スペインからのCAP患者6,874人の大規模なレトロスペクティブコホートにおいて、全身性炎症反応症候群（SIRS）、迅速敗血症臓器不全評価（qSOFA）、混乱、呼吸数、血圧（CRB）、修正敗血症臓器不全評価（mSOFA）、混乱、尿素、呼吸数、血圧、年齢65歳未満（CURB-65）、およびPSIに関する基準の性能比較（4）しています。 当然のことながら、死亡率の最良の予測因子は、最も多くの変数を持つ指標であるPSIであった。 PSIでさえも、併存疾患のある高齢の患者ではあまり効果がなかったが、これはおそらく連続変数ではなく二項変数を用いることの限界によるものである（例えば、左室駆出率が10％と40％では大きな違いがあるが、PSIではどちらも10点として同等に扱われる）。 連続変数を用いることで予測能力が向上することは、CURB-65でよく証明されている(5)。

これらすべてのスコアのより根本的な問題は、肺炎で誰が死亡するかを予測することは、標準治療以上のものを必要とする患者の特定と同じではないことである。 肺炎で死亡する患者のほとんどは高齢で、複数の併存疾患があり、入院時または入院中に行われたケアに大きな制限がある。 呼吸器系や強心薬のサポートが必要な患者は、容易に認識でき、迅速な蘇生ケアにトリアージすることができる。 それよりもはるかに問題なのは、臨床判断を助ける正確なツールが必要な場合、その後悪化する患者を特定することである。 悪化する恐れのある患者を特定しても、すぐに別の治療法が必要になるわけではないが、悪化を確実に認識し、適切な支援をできるだけ早く開始できるよう、より集中的なモニタリングが必要なことは確かである

パフォーマンスを決定するエンドポイントとして全死亡を使用し続けていることが、「このスコアはあのスコアより良い」という研究のほとんどが特に役に立たない理由である。 SMART-COP（6）は顕著な例外であるが，入院時に集中治療支援の必要性が明らかな患者を除外せず，介入を強心剤による支援と人工呼吸に限定している。 National Early Warning Scoreも同様のアプローチをとっているが、特に成功したとはいえない(7)。 アメリカ胸部学会のminor criteria（8）も、敗血症による有害転帰のリスクが高い患者を予測するために開発され、妥当な感度を持つが陽性予測値は低い（9）。

Ranzaniら（4）も、初診後に悪化した著しいケア制限がない患者の部分集合を見て（すなわち、「明らかに」集中ケア症例を外して）データを特に分析していないが、彼らのデータにはいくつかの重要な結果が含まれている。 SIRSがSOFAやCURB-65より悪いという事実は、精神状態の変化がCAP患者において識別すべき非常に重要な臨床的徴候であることを示している。 しかし、せん妄は宿主の脆弱性と代謝障害の程度を反映するため、様々な急性疾患において予後を大きく左右するものとして確立されている。 CAP患者におけるせん妄のスクリーニングには、より多くの注意が払われる必要がある。 QSOFAがCRBと比較してあまり効果がなかったということは、CAP患者におけるレッドフラッグとして、（22回ではなく）30回/分の高いカットオフ値がより適切である可能性を示唆している。 Ranzaniら(4)は、死亡率および/または3日以上の重症患者入院の複合エンドポイントを用いたが、残念ながら重症患者入院だけの解析は行っておらず、より有益であった可能性がある。 まず第一に、すべての患者が、(1)抗生物質ガイドラインに準拠した抗生物質療法、(2)理想的には3時間以内、ショックがある場合は1時間以内に抗生物質を投与する、など最善の結果につながる最低基準のケアを受けるようにすることである。 (3) 適切な水分補給、(4) 酸素濃度の評価、(5) 高血糖や電解質異常などの代謝異常への迅速な対応、(6) 心不全、気流制限、不整脈などの他の併存疾患への注意。 臨床的スコアリングツールは、臨床的判断の補助として（代わりになるものではない）、主に悪化の危険性がある患者を識別するために使用されるべきである。 PSIは依然として死亡率の最良の予測因子であるが、より集中的な看護や医学的支援の必要性の最良の予測因子であることは明らかでない。 最低限、CURB-65とPSIの標準アラーム値を用いて、精神状態、呼吸数、血圧、酸素化について迅速な評価が必要である。 これは、高リスクの患者を選別するための初期スクリーニングツールの使用を推奨するSepsis-3の勧告と一致する(4)。 急性期治療が開始されたら、臨床医は静脈血栓症予防薬の使用、早期歩行（12、13）、CAP患者における急性心筋虚血イベントの高い割合（14-16）を考えるとおそらく心血管保護を考慮するべきであるが、後者の必要性はまだ確立されていない。 これらは有用なデータではない。 私たちは、単純な臨床評価ではわからないことを教えてくれるツールを必要としている。 日常的に行わない介入を行うか、あるいは行うべき介入を控えるかを教えてくれるツールが必要なのである。 我々は20年間、同じロジスティック回帰分析と受信者動作特性曲線分析を行ってきた。