Calcium Channel Blockers Poisoning

Bulletin (January – March 2000 Vol. 8 No.1))

ผ้วยหญิงไทยคู่ อายุ 25 ปีอาชีพก่อสร้าง
อาการสำคัญ: กินยา verapamil (40mg) 25 เม็ด 30 นาทีก่อนมาโรงยาบาล
ประวัติปจุบัน: 2 สัปดาหม่อนได้รับการวินจฉัยแยกโรคระหว่าง verapamil sensitive ventricular tachycardia กับบคระหว่าง Wolffe-パーキンソン สัปดาหม่อนสิดอบกังホワイト症候群 รอตรวจวินจฉัยเพิ่มเติม แพทย์ให้การักษาด้วย verapamil (40mg) ผู้ป่วยมีปัญหาทางบ้าน จึงกินยาทาง verapamil ประมาณ 25 เม็ด เมื่อ30 นาทีก่อน หังกินรู้สึกตัวดี ใจั่นเล็กน้อย ไม่มีหน้ามืด
ประวัติใหัว่อดต: เป็น 心室性頻拍 มา 3 ปี
ตรวจร่างกาย: T 37 oC, PR 125 –> 72 /min, RR 20/min, BP 80/50 –> 100/70 mmHg 意識あり、その他は正常範囲内
LABORATORY: CBC。 Hb 12.3 gm%, Hct 38%, WBC 10,580/103 cells/mm3 (N 47%, L 42%), platelet 340,000/103 cells/mm3 BUN/Cr 150/8 mg%, plasma glucose 125 mg%, Na+ 138, K+ 4.3 mg%, Hb 12.3 gm%, Hct 38%, WBC 10,580/103 cells/mm3 (N 47%, L 42%), platelet 340000/103 cells/mm3.2, Cl+102, HCO3- 19 mEq/L 心電図 แรกรับที่ห้องฉุกเฉินเป็น wide QRS complex tachycardia rate ประมาณ 120-130/นาที
ได้รักษาด้วยการล้างท้อง ให้ผงถ่านกัมันต์ 45 กรัม ให้ารน้ำทางหลอดเลือดำด และรับเข้าหอผู้ป่วยหนัก ต่อมาพบ EKG เป็น sinus arrest with accelerated junctional rhythm และมี delta waveใ 10% calcium gluconate 10 มล. 心電図 เปลี่ยนเป็น normal sinus rhythm ต่อมาเกิด junctional rhythm อีกและเปลี่ยนเป็น normal sinus rhythm กลับไปกลับาเป็นเวลาประมาณ 24 ชั่วโมง แต่ผ้ยรูสึกตัวดและสัญญณชีพเป็นปกิโดตลอด จึงย้ายไป หอผู้ป่วยปกติ และได้รับารตรวจเพิ่มเติมอื่วินจฉัย Wolffe- เรู่้งParkinson-ホワイト症候群 ผู้ป่วยรายนี้มีประวัติและอาการแสดงชัดเจนว่าเป็นพิษจาก verapamil ซึ่งเป็นยาในกลุ่ม カルシウム拮抗薬 โดยมี 軽度の一過性低血圧 แลรับการูแลรักษาโดยการ้างท้องให้ผงถ่านกัมนต์ การเฝ้าดในหอผ้ป่วยหนักและให้ารักษาตามอาการ ผ้ป่วยตอบสนองต่อการักษาดี และได้ให้แคลเซียม เพื่อรักษาภวะ洞窟停止 ซึ่งไม่สารสุป้ว่ามีการตองเพระเปลียนเป็น 正常な洞調律 ได้แม้ไม่รับแคลเซียม

Calcium channel blockers (CCBs) เป็นยาที่ในใหัวใจและหลือด โดยใช้เป็นยาขย์หอดเลือดหัวใจควบุมควาดันโลิตูง และรักษาหัวใจเต้นผิดจังหวะ ใช้กนอย่างแพร่หลายแต่สามารถทำให้เกิดความเป็นพิษที่รุนแรงได ถ้ารับประทานเป็นจำนวมาก CCBs แบ่งตามโครงส้างอกเป็น3 กลุ่มคอ – 。 กลุ่ม フェニルアルキルアミン ได้แก่ verapamil – กลุ่ม ジヒドロピリジン ได้แก่ nifedipine – กลุ่ม ベラパミル กลุ่ม Benzothiazines นอกจากนี้ยังมี CCBs ที่อาจเรียกเป็น second generation ที่อกฤธิ์ selective（選択性 ต่อกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดมากว่ากล้ามเนื้อหัวใ CCBs เหล่านี้มักใช้เป็นยารักษาความดันโลหิตสูง ไป้แก่ アモルジピン。 ニカルジピン ニトレンジピン ฯลฯ ซึ่งอยู่ในกลุ่ม dihydropyridines ขนาดยาที่เป็นพิษคือ มากว่า 5-.10 เท่าของขนาดยาที่ใช้ในการักษายาในกลุ่มนี้มคุณสมบัติทางจลนศาสตร์คล้ายคลงกันคือดูดซึมทางลำไส้เล็กได้ีแต่จะมี oral bioavailability ประมาณ 15-30% เพราะมี first-gramsパス効果 ที่ค่อนข้างมากยกเว้น amlodipine ที่มี oral bioavailability ประมาณ 60-70% CCBs มีการจับกับโปรตีนสูงประมาณ 80-ณ90％ มีปริมาตรการกระจายสูง และจะถูกเมตาบอลิสมเกือบหมดที่ตับเป็น inactive metabolites และขับอกเป็นรูปเดิมเล็กน้อยทางไต จะมีระดับยาในเลือดสูงุที่ประมาณ 1-1.5 ชั่วโมงยา CCBs ยังมีในรูปของ slow-.ซึ่งมี การดูดซึมช้าและในขนาดที่เป็นพิษอจเกิดเ็น bezoars อยู่ในทางเดินอาหารทำให้อาการของการเป็นพิษจเกิดช้ากว่าปกติ และมีอากานเป็นพิษอยูไปขดวานยา CCBs จองไปัดขง電圧 – และมีอาที่ ในขนาน低速カルシウムチャネル ทำให้ามารถเข้าเซล์ได้ จึงมีการดลงของระดับ 細胞外カルシウム ไม่สามารถเข้าเซลิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดและกล้ามเนื้อหัวใจทำให้ารีบรัดตัวลดลง นอกจากนี้การไเข้า (influx) ของแคลเซียมสู่เนื้อเยื่อหัวใจที่เป็น pacemaker ทำให้เกิด electrical impulse （流入）。 ดังนั้น CCBs จะไปขัดขวาง phase 0 depolarization และ2 phase plateau ในขาดที่เป็นพิษจะไปขัดขวางการทำงานของ α-.アドレナリン受容体 อีกด้วย ดันั้นการเป็นพิษจาก CCBs ที่ สำคัญมีดังต่อไปนี้

1. หลอเลือดขยายตัวอย่ามาก (血管拡張） ความดันโลหิตตำและต่มากจน็อคและเสียชีวิตได้
2. กดการทำงานของ SA-.ノード และ AV-node เกิดเป็น bradyarrhythmias และ nodal conduction block
3. กดการบีบรัดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardium contractility depression) （心筋収縮力低下 ทำให้มีภาวะหัวใจล้มเหัว และความดันโลหิต่ำ

ยา CCBsในแต่ละกุ่มจะมีการเป็นพิษต่างกันไปบ้าง กลุ่ม dihydropyridines มักไม่มีอาการเป็นพิษในหัวข้อที่ 2และ 3
อาการและอาการแสดทางคลินิก อาการต่า ๆขึ้นอยูระดับยานเลือด จึงมักมีอาการเกิดข้นเร็วประมาณ 3060 นาทีหังได้รับพิษยกเว้นยาที่อยู่ในรูปซอย徐放錠 จะอกฤทธิ์ช้าและในบารายแสดอาการเป็นพิษที่ 24 ชั่วโมงหัด้รับ CCBs ผู้ป่วยโดยทั่วไปจะมีาการคลื่นไส้าเจีนยอยอยในบาที่ใจะองสดองหัดอยข้าที่ ความดันโลหิต่ำ、徐脈、不全麻痺、房室伝導ブロック、固有心室リズム、ซึม、มึนงง。 สับสน แต่ในรายที่รุนแรงจนหมดสติมักเกิดจากระบหัวใจและหอดเลือดล้มเหลว นอกจากนี้ยังมี代謝アシドーシス จากเป็น乳酸症組織低灌流。 高血糖 จาการดการหั่งอินสุลิน
การตรวจทางห้องฏิบัติการที่สำคัญคือ การตรวจคลื่นไฟ้า หัวใจและการเE1D↩้าติดตาม (EKG monitoring) การตรวจหาสารพิษ โดยปกติ (screening) จะตรวจไม่พบ CCBs แต่สามารถตรวจหาระดับ CCBsในเลือด เช่น verapamil, diltiazem และ nifedipine ได้โดยใช้ HPLC การตรวจหาระดับ CCBs ในเลือดจะช่วยืนยนการวินจฉัย แต่มีประโชน์ไม่มากในการดูแลรักษาระยะเE09↩ียบพลันเนืองจากสามรถวินจฉัยไดจากประัวติ、 อาการแสดง, การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่ว ๆ และคลื่นไฟ้าหัวใจ
การักษาที่สำคัญคือการักษาตามอการ โดยเE09↩พาะอย่างยิ่งความดันโลหิตำและหัวจเต้นผิดกปติ ผู้ป่วยทุกรายที่มีอากาและอาการแสดงทางระบหัวใจและหอดเลือดควรับไวในหอผู้วยหัก เพื่อเฝ้าติดตามสัญ഍าณชีพและคื่นไฟ้าใจ การักษาควัดนโลิต้ประอบวยการใหส้ารน้ำ, ยาเพิ่มความดันโลหิตและในรายที่รุนแรอาจต้องช้ 大動脈内バルーンポンプ สำหรับภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติสามารถใ アトロピン หรือ isoproterenolได้แมจได้ผลไม่หัวในรายที่ใจเต้นช้าม่ใหิพจาณทามำ 心臓ペーシング การรักษากาเป็นพิษประกอบด้วย การล้างท้องและการให้ผงถ่านกัมันต์ ไม่ควระตุ้นให้อาเจียนเพราะจทำให้ความดันโลตดลงได้ ส่วนกาเร่งการกำจัดโอง repeat-.活性炭の投与 สามารถให้แต่ไม่มีข้อมูลยืนยัน ในรายที่เป็นพิษจาก slow- ให้แห้ารถให้แต่ไม่มีข้อมูลยืน ให้แห้ารถให้แห้แห้ารถリリースタブレット ให้าจรณาทำ whole bowel irrigation และเนื่องจาก CCBs มีการจับกับปรตีนสูง ปริมาตรการะจายสูง และเมตาบอลิสมที่ติบอย่างมาก การทำ bloododialysis และ/หรื่อง hemofiltration จึงไม่น่าได้ประโยชน์ การักษาที่สำคัญอีกประการคือการให้าต้านพิษ คือ แคลเซียม ในปัจุบันยงไม่มแวทางการให้ที่เป็นมาตรฐาน ควรให้ในผู้ป่วยทุกรายที่มีความดันโลิต่ตำ พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ตอสองไดี แต่สำหรับการให้แคลเซียมรักษาภวะหัวใจเต้นผิดกราติ มีการตอบสนองแตกต่างกันอกไปในผู้ป่วยแต่ละรายจึงพิจารณาเป็นราย ๆไป การให้คลเซียมจะเป็น 10%塩化カルシウム（13.6 mEq/L） 10 มล. หัวเรือ 10%グルコン酸カルシウム (4 mEq/L) 30 มล. ให้างหัวเลือดดำช้า ๆภายใน 5 นาที สามารถให้ซ้ำได้ทุก 10-.20 นาทีถ้าผู้ป่วยังไม่ดีขึ้น ในกรณีที่ให้แคลเซียมหลาย ๆครั้งต้องตรวจวัดระดับแคลเซียมในเลือดเพระจมีภาวะ 高カルシウム血症 การักษาอื่น ๆ ที่อาจได้ประโยชน์ได้แก่ glucagon ซึ่งมีรยานสามาถรักษาภาวะ 心筋抑制 จาการเป็น พิษของ verapamil, ニフェジピン และ diltiazem โดยสันนิษฐานว่า glucagon จะจับกับ catecholamine- โดยสันนิษฐ โดยสันนิษฐ โดยจะจับกับ独立受容体 และ กระตุ้น adenyl cyclase ให้สร้าง intracellular cAMP เพิ่มขึ้นทำให้มี calcium flux เข้าเซล์โดยไม่ผ่านทาง calcium channel นอกจากนี้มีรายงานการให้ง 4-.aminopyridine เพื่อรักษาภาวะเป็นพิษจาก verapamil โดยที่ 4-aminopyridine มีฤทธิ์เพิ่ม カルシウム流入 และลด potassium influx
เอกสาระกอบการเรียบเรียง

1. Pearigen PD, ベノウィッツ NL. カルシウム拮抗薬による中毒。 ベラプミル、ジルチアゼム、ニフェジピンの経験。 Drug Saf 1991;6:408-30.
2. Ramoska EA, Spiller HA, Winter M, Borys D. A 0ne-year evaluation of calcium channel blokcer overdose.カルシウム拮抗薬の過量投与による中毒。 毒性および治療。 9661>
3. Kenny J. カルシウム拮抗薬による過量投与の治療。 また、”Spiller HA, Meyers A, Ziemba T, Riley M. Delayed onset of cardiac arrhythmias from sustained release verapamil”（スピラー、メイヤーズ、ジエンバ、ライリー、M.徐放性ベラパミルによる心筋梗塞の発症遅延）。
4. Morris DL, Goldschlager N. Calcium infusion for reversal of adverse effects of intravenous verapamil.Ann Emerg Med 1991;20:201-3.
5. ベラパミル静注の副作用に対するカルシウム注入。 JAMA 1983; 249:3212-3.

.