Alopecia syphilitica-report of the patient with secondary syphilis presenting as moth-eaten alopecia and review of its common mimickers
Ming Yang Bi AB1名, フィリップRコーエンMD2,3,4、フロイドWロビンソンBS2、ジェームズMグレイMD2
皮膚科学オンラインジャーナル15 (10): 6
1. Baylor College of Medicine, Houston, Texas
2. University of Houston Health Center, University of Houston, Houston, Texas
3. University of Texas-Houston Medical School, Houston, Texas
4.Department of Dermatology, University of Texas-Houston Medical School, ヒューストン, テキサス
5. [email protected]
Abstract
梅毒性脱毛症は二次梅毒のまれな症状であり、これらの患者のわずか4%にしか発生しない。 これは非炎症性かつ非瘢痕性の脱毛であり，びまん性パターン，蛾眉状パターン，あるいは両者の組み合わせで発症することがある。 38歳、無症状、同性愛者の男性で、梅毒の初期症状は斑状、蛾眉状、脱毛症であった事例を紹介する。 さらに、梅毒性脱毛症と他の類似した非瘢痕性脱毛症との鑑別について概説している。 蛾眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉…円形脱毛、新緑脱毛、頭部白癬および毛瘡などの局所および非瘢痕性の脱毛症がある…脱毛症は、そのような疾患である。 梅毒性脱毛症の特徴的な臨床的および実験的特徴には、二次梅毒に関連する他の粘膜皮膚変化が存在する場合、および梅毒の血清検査が陽性であることが含まれる。 治療法としては，免疫力のない患者には240万単位のBenzathine penicillin Gを単回筋肉内注射するが，本患者はHIV陽性の可能性を考慮し，週3回の投与で治療している． 脱毛は通常治療後3カ月以内に治る。
はじめに
梅毒性脱毛症は、二次梅毒のまれな症状である。 これは非炎症性で非瘢痕性の脱毛であり、びまん性パターン、蛾眉毛性パターン、またはその両方の組み合わせで現れることがある。 頭皮が最もよく罹患する部位である。 しかし、眉毛、睫毛、腋窩、陰部、胸部および脚部も侵されることがあります。 梅毒性脱毛症は、しばしば二次梅毒の他の粘膜皮膚症状を伴うが、唯一の提示症状であることもある。 びまん性梅毒性脱毛症が二次梅毒の唯一の初発症状であった症例が報告されているが、梅毒性脱毛症が唯一の初発症状であったという最近の報告はほとんどない。 本稿では、二次梅毒の初発症状として蛾の巣状の脱毛症を呈した38歳の男性同性愛者について報告し、類似の非瘢痕性脱毛症との鑑別について概説する。
Case report
38歳，健康な同性愛者の男性が2009年3月より脱毛を呈した。 後頭部の頭皮に1cmほどの斑点状の脱毛が進行していると報告した。 投薬はアステリン（アゼラスチン塩酸塩）点鼻薬のみであり，発症数週間前から季節性アレルギーのために使用し始めた。 患者は安定した家庭内パートナーがいると報告した。 しかし、彼はこの関係以外での乱交を否定しなかった。
後頭皮の診察では1cmの斑点状に蛾に食われた脱毛が見られた（Fig.1）。 これらの脱毛部位には他の皮膚病変はなかった。 腋窩，陰部，眉毛，睫毛には脱毛を認めなかった。 性器検査は正常で、リンパ節腫脹やその他の粘膜皮膚病変はなかった。
全血球数および血小板数，基礎血清化学検査，肝機能検査，甲状腺機能検査，抗核抗体は正常範囲内か消失しており，RPRは1：256の反応性であった． ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の有無を確認するための検査が推奨された． しかし、患者はさらなる評価を拒否した。
この患者は、240万単位のbenzathine penicillin Gを3回、毎週筋肉内注射することで治療された。
考察
歴史
1940年にマッカーシーは梅毒に関連した脱毛症について2種類説明した。 「症候性梅毒性脱毛症」は、頭皮または他の場所に二次梅毒の他の病変を伴う、びまん性または虫食い状の脱毛症として現れることがある。 「本態性梅毒性脱毛症」は、びまん性脱毛症、脱毛症、またはその2つの組み合わせとして現れることがあり、患者は、二次梅毒の他の皮膚症状とは無関係である。
疫学
二次梅毒で報告された梅毒性脱毛症の有病率は4%から12.5%であり、同性愛男性に優位であった。 二次梅毒における梅毒性脱毛症の有病率を調べた最大の研究は、ロンドンのMiddlesex病院で1965年から1984年の間に二次梅毒を患った854人の患者のレトロスペクティブレビューである。 これらの患者には、異性愛者の男性72人（8.7％）、同性愛者の男性695人（84.3％）、女性57人（6.9％）が含まれている。 二次梅毒の患者から、約4％が梅毒性脱毛症を発症していた。 梅毒性脱毛症患者のうち、異性愛男性5人（15.6％）、同性愛男性24人（75.0％）、女性3人（9.4％）であった。 これらの患者のHIVステータスは特定されていない． 1984年2月から12月にかけてザンビアのルサカにある大学教育病院で行われた二次梅毒の未治療患者89人の調査では、10人（11.2％）の患者に頭皮の脱毛が認められた。 この場合も、これらの患者のHIVステータスは特定されていない．
梅毒の患者ではHIVの同時感染が一般的であることが研究によって示されている。 HIVの同時感染の割合は、ロサンゼルスとサンフランシスコで60％、シカゴで51％、ヒューストンで34％と高いことが報告されている。 これらのデータは、HIV陽性者とHIV陰性者の間で梅毒性脱毛症の有病率に差があるかどうかという問題を提起している。
ブラジルのリオデジャネイロにあるEvandro Chagas Clinical Research Instituteの感染皮膚科外来で1997年から2003年に治療を受けた梅毒のHIV陽性患者24人の研究では、3人（12.5%）が斑状の脱毛を呈していた。 HIV陰性患者とHIV陽性患者で梅毒性脱毛症の割合が異なるかどうかは、患者数が少ないため、この研究からは結論づけられない。
梅毒性脱毛症を呈するのは男性、特に同性愛者の男性が多いことは、上記のレビューや報告された症例で指摘されている。 この観察は、梅毒の新しい症例の60％以上が男性とセックスをする男性で起こることを考えると、驚くにはあたらない。
臨床症状
梅毒性脱毛症は、二次梅毒に伴う非炎症性、非瘢痕性の脱毛である。 二次梅毒の他の粘膜や皮膚病変を伴わない単体の「本態性梅毒性脱毛症」と、二次梅毒の他の症状を伴う「症候性梅毒性脱毛症」の2つが存在する。 梅毒性脱毛症は、頭皮の下疳を伴わない限り、原発性梅毒では見られない。
二次梅毒の脱毛症は、蛾眉毛状脱毛症と呼ばれる局所的な斑点、びまん性脱毛症、またはその両方の組み合わせとして現れることがある。 このうち、蛾眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉眉.
梅毒関連脱毛症のびまん性パターンは、現在の文献ではほとんど報告されていない。 珍しいことに、二次梅毒の唯一の提示症状として、頭皮および身体の他の部位におけるびまん性脱毛が観察されている 。 同様に、我々の患者で示されたような、二次梅毒の唯一の提示症状としての蛾眉眉の脱毛症は、最近になって報告されたものではない。
梅毒性脱毛症は毛髪のあるあらゆる部位を侵す可能性があるが、最も一般的には頭皮を侵す 。 眉毛、睫毛、胸部、脚部、腋窩、陰部に脱毛が生じる梅毒性脱毛症患者も報告されている。
病理学
限られた数の生検に基づく先行研究間の一致がないため、梅毒性脱毛症の病理組織学的特徴の区別はまだ確立されていない。 しかし、梅毒性脱毛症でより一般的に存在する、または存在しない特徴は、より大規模な研究が行われるまでのガイドラインとして使用することができる。
南アフリカ共和国の脱毛症患者12人の病理組織学的研究において、JordaanとLouwは、梅毒性脱毛症の特徴的な特徴として、「毛包の目詰まり、疎な血管周囲および毛包周囲のリンパ球浸潤、および、休止期化および毛包指向性のメラニン凝集」.を挙げている。
Lee and Hsuも台湾の梅毒性脱毛症患者9人の病理組織学的研究を行った。 4人の患者は蛾眉眉の脱毛症で、残りの5人はびまん性だがわずかに蛾眉眉のパターンを有していた。 その主な所見は、正常な真皮表皮接合部、毛包数の減少、異形化、休止期化、毛球と線維路の周囲にまばらなリンパ球の存在であった。 9検体中4検体で血漿細胞が認められた。 4検体中2検体では，1〜2個しか認められず，残りの2検体では，やや多めの血球が認められた。 毛包性変化を除き，これらの病理組織学的所見は頭皮外の黄斑/斑状梅毒に類似している． 毛包性変化を伴う梅毒性脱毛症は、円形脱毛症に酷似していた。
LeeとHsuによると、円形脱毛症と梅毒性脱毛症は、頭皮周囲の好酸球の存在によって区別される。 梅毒性脱毛症では9検体すべてで好酸球浸潤を認めなかったが、円形脱毛症では13検体中9検体（69％）で認められた。 これらの結果は、Fisherの正確確率検定により統計的に有意であった（p=0.00144）。
Jordaan and Louwは、梅毒性脱毛症の12個の生検のうち3個に好酸球が含まれていることを発見し、円形脱毛症と梅毒性脱毛症の区別における好酸球の有用性を決定するには、より大きな研究が必要であると結論づけた。 その代わりに、彼らは、梅毒性脱毛症では、疎なリンパ球浸潤と小さいまたは異常な前髪の毛包がないことが円形脱毛症との最も信頼性の高い区別になると結論づけた。
鑑別診断
びまん性脱毛症は、脱毛症またはおそらく男性型脱毛症を模倣するかもしれないが、梅毒性脱毛症のよくある模倣には、他の局所的、非瘢痕性の脱毛症が含まれる。 これらは、円形脱毛症、腫瘍性脱毛症、頭部白癬、トリコチロマニアなどを含む（表1） 。
円形脱毛症. 円形脱毛症は、頭皮に最もよくみられる、突然の、境界が鮮明な、局所的な脱毛として現れる。 また、ひげや眉毛など、毛髪のある部位であればどこでも発症する可能性があります。 円形脱毛症の病因および病態は不明である。 ヒト白血球抗原との関連、自己抗体や他の自己免疫疾患の頻度増加から、臓器特異的な自己免疫疾患であることが指摘されています。
円形脱毛症の周辺には、近位部が細く遠位部が太くなる特徴的な「感嘆符毛」が認められることがあります。 発毛の際、毛髪に色素がないため、ブロンドや白髪になることがある。 爪もまた、関連する爪甲の変化には、孔食、trachyonychia、Beau線、または爪甲剥離が含まれることがある。
生検では、”蜂の巣 “と表現されるように、球周囲にCD4+およびCD8+ Tリンパ球が密集して浸潤していることが確認されます。 さらに、catagenおよびtelogenの濾胞の数が増加し、stellaeに好酸球の浸潤が見られることもある。 毛包の下部の基底膜に沿って、免疫蛍光法による研究では、C3、IgG、およびIgMの沈着が検出されている。
円形脱毛症は、甲状腺障害や悪性貧血などの他の自己免疫疾患と関連することがあるため、検査評価（甲状腺機能検査、甲状腺抗体、全血球数および血小板を含む）が考慮されることがある。 副腎皮質ホルモン剤（局所、局所、全身）が疾患活動を停止させるために使用されています。
新生児脱毛症. 新生児脱毛症は、内臓の悪性腫瘍の頭皮への転移による脱毛と定義されている。 25名の新生児脱毛症患者の検討では、22名が原発腫瘍の診断から数ヶ月あるいは数年後に脱毛を呈していた。 残りの3人の患者のうち、2人は脱毛症が癌の初発症状であり、1人は脱毛症と癌が同時に診断されたものであった。
脱毛症が悪性腫瘍の最初の徴候である場合、生検が確定診断につながるだろう。 組織学的検査では、原発性悪性腫瘍からの腫瘍細胞の浸潤が認められる。 治療には原発性腫瘍の管理が必要であるが、その後のびまん性脱毛は抗悪性腫瘍治療の一般的な一過性の副作用である。
頭部白癬。 頭部白癬は、皮膚糸状菌による毛包の感染症で、炎症性または非炎症性の脱毛症として現れることがある。 北米ではTrichophyton tonsuransとMicrosporum canisが大部分を占めている。 この感染症は、12歳以下のアフリカ系アメリカ人の子供たちによく見られます。
皮膚糸状菌による感染症には、endothrixとectothrixがある。 Endothrixは、北米でT. tonsuransによって典型的に引き起こされる。 この感染症は、毛髪のキューティクルはそのままで、毛幹に真菌が侵入することが特徴である。 このように感染した毛髪は頭皮で切れ、紫外線ウッドライトで検査しても蛍光を発することはない。
Ectothrix の侵入は、北米では一般的に M. canis によって引き起こされます。 この感染症は毛髪のキューティクルへの浸潤を特徴とし、その結果、毛髪はもろくなり、頭皮の遠位で断毛する。 このタイプの侵入は、ウッドライトの下で緑色に蛍光を発する。
病変部が二次感染すると、ケリオンを発症することがある。 ケリオンは膿疱を伴う紅斑として現れ、瘢痕化することもある。
頭部白癬の診断は、10％水酸化カリウムを塗布した後の頭皮の削りかすを光学顕微鏡で観察し、Sabouraudの培地で真菌を培養することによって行うことができます。 毛根に浸透させるために全身的な抗真菌治療が必要で、6〜8週間続ける必要がある。
Trichotillomania。 トリコチロマニアは、衝動制御障害のひとつで、通常ストレスに反応して、あるいは精神疾患の症状として、自分の髪を慢性的に強迫的に引っ張ることが特徴です。 髪を引っ張るのは、専用の時間帯（患者が髪を引っ張ることに全神経を集中させるとき）、またはテレビを見たりベッドで横になったりといった座りがちな活動中に行われることがあります。
臨床的には、トリコチロマニアは、主に頭頂部、後頭部および頭頂部に不規則で局所的な脱毛斑として現れる。 よく見ると、脱毛の斑点には、さまざまな長さの毛が折れているのが見えます。
組織学的には、滲出液や出血を伴う毛包の断裂が診断にあたるが、これは少数の患者さんにしか見られない。 また、毛球の中で完全に発達した末端毛が完全に歪んでいる「毛球症」も本疾患の診断法であり、これもごく一部の患者に見られるものである。 毛球の炎症と萎縮した無毛は、両方とも存在しません。
患者が毛抜きを認めている場合、診断が可能である。 患者がコミュニケーションをとれない場合は、頭皮生検が適応となる。 治療には、患者の年齢、問題の重症度、精神医学的併存疾患の有無に応じて、親のサポートと教育、行動療法、薬物療法、精神医学的評価を行う。
病因
梅毒および梅毒性脱毛症の病因は完全に解明されてはいない。 ヒトの研究からの情報が限られているため、梅毒の推定される病態は主に動物モデルから得られている。
Treponema pallidumは皮膚の小さな切れ目から侵入すると推測されている。 SinghとRomanowskiは、推定される発症機構をレビューし、以前の関連研究をまとめた。 ウサギにスピロヘータを皮内接種した研究では、接種量の大きさが暗視野陽性病変の発生確率に直接関係することが示された。 平均して、下疳は最初の接種から3週間後に出現するが、接種量が多いほど潜伏期間が短くなり、107個を接種した場合、5〜7日で下疳が出現することが示された。 また、ヒトのボランティアにこれらの菌を接種した試験でも、同様の結果が得られている。 動物実験でも、接種後、菌は数分でリンパ節に出現し、数時間で全身に広がることが示された。
T. pallidumはin vitroで哺乳類の細胞に付着することが示されている。 スピロヘータが哺乳類細胞に侵入する正確なメカニズムは不明であるが、この生物は特定のリガンドに結合することで侵入すると仮定されている。 T. pallidumは内皮細胞単層や無傷の膜に侵入することが示されており、この侵入は重要な病原性因子であると思われる。
原発性病変では、T. pallidumは銀染色で必ず検出され、二次性病変では、70％の患者からスピロヘータが検出された。 したがって，すべての二次病変でスピロヘータが検出されるわけではないので，スピロヘータが梅毒性脱毛症に直接関与しているかどうかは未解決である。
梅毒性脱毛症の病因は、毛包にスピロヘータが存在することを一貫して証明できなかったため、解明には至っていない。 1991年、LeeとHsuは、9枚の頭皮生検で見られた毛包周囲の炎症は、梅毒性脱毛症が局所的に存在するスピロヘータによって引き起こされることを示唆していると推測したが、modified Steiner染色でいかなる菌も検出することができなかった。 しかし、毛包の変化以外の病理組織学的所見は、頭皮以外の黄斑/黄斑丘疹の脱毛症に類似していることを指摘した。 この所見は、粘膜皮膚梅毒で起こるのと同じ病理学的プロセスが、梅毒性脱毛症の原因である可能性を示唆している。
2006年、Nam-Chaらは、24歳のHIV陽性ヒスパニック男性の梅毒性脱毛症の生検の免疫組織化学的研究において、T. pallidumを検出した。 スピロヘータは毛包周囲で検出され、毛包マトリックスに侵入していた。 著者らは，熱誘発エピトープ回収バッファーとT. pallidumに対する一次抗体を含むアビジン-ビオチン-ペルオキシダーゼ複合体技術を利用した． これは、毛包から菌が検出された初めての例であり、T. pallidumが梅毒性脱毛症の原因であるという推測を支持するものである。
治療
治療の準備、投与量、期間は、梅毒のステージ、患者のHIVステータス、および神経梅毒の存在によって異なる。 この後は、梅毒性脱毛症の治療に焦点を当て、二次梅毒の治療と同じである。
梅毒の治療において、異なる薬物または製剤を比較する無作為化比較試験はほとんどない。 そのため、現在の治療勧告は、専門家の意見、ケースシリーズにおける所見、および非ランダム化試験による結果に基づいている。 地域によってガイドラインは異なり、地域の伝統、経口薬と非経口薬の好み、資源の有無に左右される。
Center for Disease Control and Prevention 2006のガイドラインによると、240万単位のベンザチンペニシリンGの単回筋肉内注射は、免疫不全のない患者における二次梅毒の治療として選択されている …。 脱毛症は通常、治療後3ヶ月以内に治る。 しかし、血清学的不成功率は最大25％であると報告されている。
ペニシリンにアレルギーのある人には、ドキシサイクリン100mgを1日2回2週間、またはテトラサイクリン500mgを1日4回2週間、またはアジスロマイシン500mgを1日1週間経口投与できる …。 しかし、これらの薬剤は血液脳関門を通過しにくいため、HIV非感染者であっても、神経梅毒を確実に治療・予防することはできません . さらに、米国ではマクロライド耐性T. pallidumが報告されており、アイルランドでは88％という高い耐性が報告されています 。 米国疾病対策予防センターは、これらの代替薬を初期梅毒の治療に使用することを支持するデータは限られているため、使用する際には注意するよう勧告しています。
HIV陽性で神経症状のない梅毒の患者には、疾病管理予防センターは240万単位のベンザチンペニシリンGの単回投与（または週3回の投与など追加治療）を推奨している。 HIV陽性の患者やHIVの状態が不明な患者には、1回の投与で神経梅毒に進行するため、より保守的な週3回の投与が必要な場合があります。 しかし、ベンザチンペニシリンの反復投与や大量投与が神経梅毒を予防するかどうかは不明である。
神経梅毒の患者に対して、疾病対策予防センターは、水性結晶ペニシリンG 3～400万単位を4時間ごとに静脈内投与、または1日あたり合計18～24万単位を10～14日間持続点滴することを推奨している 。
梅毒の治療ガイドラインは年々変化しているため、治療前に最新のガイドラインを参照することが推奨される。
結論
梅毒性脱毛症は、二次梅毒のまれな症状である。 これは非炎症性で非シトラス性の脱毛であり、びまん性パターン、蛾眉状パターン、またはその両方の組み合わせで現れることがある。 最も一般的には、頭皮が侵されます。 しかし、毛髪のある部位であれば、どの部位でも罹患する可能性があります。 患者はしばしば、二次梅毒の他の粘膜皮膚症状を呈する。
梅毒びまん性脱毛症に類似した臨床状態には、脱毛症および男性型脱毛症があり、梅毒蛾食性脱毛症に類似したものには、円形脱毛症、新形脱毛症、頭部白癬およびトリコティロマニアがある。 患者が非炎症性かつ非瘢痕性の蛾眉模様の脱毛を呈する場合、梅毒を鑑別診断に加える必要がある。 診断を確定するために、二次梅毒の他の粘膜皮膚病変の完全な皮膚検査と梅毒を評価する血清学的検査を行う必要がある。
組織学的に、梅毒性脱毛症病変の毛包周囲浸潤に形質細胞が存在することがある。 その他の病理学的変化は、円形脱毛症で観察されるものと酷似している。 しかし、円形脱毛症と区別できる特徴として、好酸球がないこと、リンパ球浸潤がまばらであること、小さい毛包や異常な毛包がないことなどが挙げられる。
治療法としては、240万単位のベンザチンペニシリンGを1回筋肉内注射することが選択される。 ただし、HIV陽性者またはHIVの状態が不明な者には週3回の投与が必要である。 脱毛症は治療開始後3カ月以内に消失すると考えられる。
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