陣痛時に必要なエネルギーとは？
子宮はほとんどが筋肉組織でできています。 筋肉は働くときに燃料を使うので、このエネルギー需要に見合うだけの栄養が必要です。 陣痛中の女性の栄養ニーズに特化した研究はほとんど行われていませんが、スポーツ栄養学の研究では、運動中に炭水化物を摂取するとパフォーマンスが向上し、疲労やケトーシスから保護されることがわかっています（Rodriguezら2009）
ケトーシスとは、血液や尿で測定できるケトン体のレベルが上昇している状態を指します。 飢餓状態の時、ケトン体は肝臓から脂肪を取り出し、エネルギーとして燃焼させる。
これらのNPO政策は、今日出産する人々にどのような影響を与えるのでしょうか？
コクランレビューで、研究者は、女性が陣痛中に飲食をするかしないかをランダムに割り当てられた、合計3103人
の女性を含む5つの試験からの証拠を組み合わせました（Singata et al.2013）。 すべての女性は、陣痛が活発で、帝王切開を必要とするリスクが低い状態であった。 いくつかの試験では、帝王切開、嘔吐、分娩時間などの転帰について反対の結論に達しています。 残念ながら、どの研究者も母親の満足度については調べていない。 彼らは、低リスクの女性が陣痛中に食べ物や飲み物を摂取することを制限することには害も利益もないと結論付けました
表1は、コクランレビューの5つのランダム化試験の詳細を示しています
2017年に、別のレビューが陣痛中の食べ物や飲み物の利益と害を評価しようとしました（Ciardulli et al.2017）。 研究者たちは、コクランレビューの5つの研究をすべて含み、さらに5つを追加し、3,982人の参加者となりました。 その結果、より制限の少ない飲食方針のもとで陣痛を迎えた人たちは、約16分も陣痛が短かったことがわかりました。 その他の健康アウトカムには差がなかった。 表2は、Ciardulliらのレビューに含まれる追加の5つの無作為化試験の詳細を示しています。
どの試験でも誤嚥のケースはありませんでしたが、研究サイズは、このまれなアウトカムが実際にどの程度頻繁に起こるかを決定するには十分大きくなかった。 誤嚥は、人が薬で眠らされるとき、そうでなければ全身麻酔をかけられるときに起こる可能性があります。 寝ている間に胃の内容物を口に吐いて、それが気道に逆流すると（「誤嚥性肺炎」）、感染症や呼吸困難の原因となることがあるのです。
コクランレビューの著者は、陣痛が強くなると、ほとんどの女性は自然に摂取量を制限するようだと指摘しています。 彼らは、低リスクの女性は、陣痛中に飲食を希望するかどうかを選択する権利を持つべきだと結論付けています（Singata et al.）
興味深いことに、最近のポジションステートメントの更新で、米国麻酔科医協会は同じ証拠の多くを検討し、害または利点の証拠がないため、病院は陣痛中に固形食を制限すべきであると決定しました。
私たちは、イランの研究者による、陣痛時の飲食制限に対する母親の認識について調査した最近の研究を2件見つけました。 最初の研究では、600人の女性にインタビューを行い、報告された痛みのレベルとストレスの環境源との間に関連性を見出し、つまり、ストレス下にある陣痛者はより多くの痛みを経験することがわかりました（Manizheh & Leila, 2009）。 最も大きなストレス源として報告されたのが、”水分の摂取制限 “でした。 初産婦の約半数、出産経験のある母親の78％がこれをストレス要因として挙げています。
2番目の研究では、研究者は24人の低リスクの女性が出産した後、退院前に詳細なインタビューを行いました（Iravani et al.2015） 。 女性は3つの異なる病院に入院しており、人口統計学的に多様であり、全員が健康な乳児を有していた。 インタビューの回答は、共通のテーマにグループ化され、データ分析のためにコード化された。 繰り返された回答の 1 つは、陣痛中の飲食の制限に関する失望であった。 女性たちは「エネルギーがなくなった」「力がなくなった」「長い間食べないでいると空腹を感じる」とコメントしています。
最終的には、人々は陣痛中に食べたり飲んだりしたいかどうかを決める人権を持っています。 病院の方針は、出産する人を含む患者を拘束するものではありませんし、病院には、出産する人が飲み食いするのを阻止する法的権限はありません。
このNPOの方針はどこから来たのでしょうか。
陣痛中の「何も口にしない」方針は1940年代に始まりました。当時、女性は吸入麻酔薬（エーテルまたはクロロホルムを不正確な量で投与）またはトワイライトスリープ（モルヒネとスコポラミンの注射で、意識不明になり出産の記憶がない）を与えられていました。
当時の麻酔ははるかに安全ではなく、今よりも吸引が多かったのです。 1940年代に出産時の誤嚥が大きな問題として認識されたとき、麻酔科医は全身麻酔の際に人の気道を開けておくための非常に原始的な道具を使っており、中には気道確保用の道具をまったく使っていない医師もいました。 1940年代に喉頭鏡と呼ばれる道具の新バージョンが開発され、医師は患者の声帯を見ることができるようになり、気管にチューブを入れて（挿管）、全身麻酔の際に気道を開いて保護できるようになりました（ロビンソン & トレド, 2012）。 喉頭鏡と挿管法の設計、技術、および普及は、20世紀後半にわたって改善され続けました。
1946年に、カーティス・メンデルソン博士は、「Nothing by Mouth」政策の原因となった画期的な研究を発表しました。 彼は、出産時に全身麻酔をかけた人が胃の内容物を吸い込むと、まれに重度の肺疾患や死に至る可能性があることを発見したのです。 彼はこの病気を「メンデルソン症候群」と呼んだ（Mendelson, 1946）。
メンデルソン博士が 1932 年から 1945 年までに出産した 44,016 人の女性を調べたところ、そのうちの 66 人（0.15%または 667 人に 1 人）に誤嚥が生じていることが判明した。 誤嚥を経験した人たちは皆、分娩時にマスクを通してガス、エーテル、酸素の混合物を投与されていた。 これらの女性の中に気道確保をしていた人がいたかどうかは不明である。 全身麻酔は帝王切開分娩に限らず、経膣分娩の痛みをコントロールするためにも使われた。 半数以上の人が、通常より麻酔時間が長く、麻酔深度も深かった。 吸引のほとんどは液体からで、固体からの吸引はわずかであった。 死亡例は2例で、いずれも気道確保なしに全身麻酔を受け、固形物を誤嚥し、分娩台で窒息死した。
Mendelson は誤嚥は予防可能であると結論づけ、経口摂取から点滴に置き換えることを推奨した。 また、全身麻酔ではなく、可能な限り局所麻酔に切り替えることも推奨した。 このアドバイスが評判となり、「Nothing by Mouth」は全米、さらには世界中の病院で標準となった。 現代人は、メンデルソン博士の時代に出産した人たちとは全く違って、日常的に気道保護なしで全身麻酔にさらされているにもかかわらず、この習慣は根強く、病院文化の一部になっています。
研究者たちが、1979年から1990年の間に麻酔に関連した母親の死亡を調べるために、米国初の大規模な研究を行った1997年に話を進めましょう。 全身麻酔は、早い時期には41％、遅い時期には16％で使用されていました。 帝王切開中の誤嚥の結果死亡するリスクは、100万人の出産につき0.7人、または140万人の出産につき1人の死亡だった（Hawkinsら、1997）。
追跡研究では、1991年から2002年の米国における麻酔関連の母親の死亡について調査した（Hawkinsら、2011）。 この期間では、全身麻酔は約14％の症例で使用されていた。 彼らは、1979年から1990年のデータを1991年から2002年のデータと比較したところ、麻酔関連の妊産婦死亡は60%減少していることを発見した。 著者らは、サンプルの後期（1997〜2002年）の全身麻酔100万件当たりの妊産婦死亡数は6.5件であると計算した。 このうち誤嚥が直接の原因となった死亡数は、挿管問題や換気不全、呼吸不全など気道の問題に関連した他の死亡と区別することが困難であったため、調査されていない（私信、ホーキンス、2016年）。
同様に、1985年から2003年のミシガン州における麻酔関連妊産婦死亡の研究では、8件の麻酔関連死亡が報告されており、5件は全身麻酔が関係していましたが、この研究の女性は誰も誤嚥で死亡しませんでした（Mhyre et al.2007）。 しかし、イギリスでは2007年に臨床ガイドラインが更新され、リスクの低い陣痛時には飲み物や軽食を提供することが推奨されるようになりました。 そこで、陣痛中の飲食を推奨するようになった2007年以降のイギリスでの誤嚥死について調べてみると、参考になるかもしれません。
イギリスでは、妊娠関連死をすべて、定期的に “Confidential Enquiries into Maternal Deaths Reports” で検証しています。 2000年から2008年の間（3つの報告書にまたがって）、600万人以上の出産のうち、1人の女性が誤嚥で死亡しました（Cantwell et al.2011）。 死亡したのは2006年から2008年の間ですが、これがガイドラインの変更前なのか変更後なのかは明らかではありません。 この事例の女性は前置胎盤であることが分かっており、モニタリングのために入院していましたが、陣痛はありませんでした。 彼女は病院で満腹になりましたが、前置胎盤のために出血し始め、全身麻酔で緊急帝王切開となりました。 回復室でチューブを抜く際に嘔吐し、その結果、誤嚥性肺炎を起こし、数日後に死亡した。 報告書では、満腹が疑われる状況で全身麻酔を行う場合、チューブを抜く（抜管）時には完全に覚醒し、気道を確保できることが理想であるとしています。 口から胃に入れるチューブ（オロガストリックチューブ）で胃の内容物を減らす試みも行われるべきですが、このケースでは行われませんでした。
陣痛が始まると、誰が全身麻酔で帝王切開手術が必要になるか予測できないため、誰もが吸引の危険にさらされると想定されます。 しかし、上記の研究によると、分娩者全体では誤嚥死は極めて稀であることがわかります。 これは、全身麻酔を必要とする帝王切開術が非常に少なく、また、全身麻酔を必要とする場合でも、気道管理失敗による死亡はまれだからです。
誤嚥による病気はどれくらいの頻度で起こるのでしょうか？
1989年に研究者たちは、1985年から1987年にかけて米国の84の独立した出産センターで出産した11,814人の低リスクの女性を調べました（Rooks et al.1989）。 95％の女性が陣痛中に飲んだり食べたりしたにもかかわらず、吸引はなかった。 この研究に参加した女性の帝王切開率はわずか4.4％であり、そのうち何人が全身麻酔下にあったかは不明である。 このサンプル集団は、外科的分娩の割合が低いため、誤嚥のリスクが特に低かった。
2014年に、研究者は、出産する人の心停止をより理解するために、1998年から2011年の米国における5700万の病院出産を調べた（Mhyreら2014年）。 心停止は、心臓が突然停止したときに起こる緊急事態です。 研究者らは、心停止は12,000人に1人の女性に起こり、誤嚥性肺炎がこれらの心停止のうち346人（7%）に寄与している可能性があることを発見しました。 つまり、出生100万人あたり約6人の心停止が誤嚥に関係している可能性があるということです。 しかし、研究者は診断コードに依存し、実際の医療記録にアクセスすることはできなかった。 つまり、誤嚥と心停止のどちらが先かはわからないということである。 産婦の中には、別の原因で心停止を起こし、その合併症として誤嚥を経験した人もいたかもしれない。 また、346件の誤嚥のうち、何件がハイリスク出産であったのかも、この調査ではわかりません。 例えば、子癇前症／子癇は心停止の確率を7倍に高めると言われています。 心停止と誤嚥性肺炎の両方を経験した女性のほとんど（83％）が退院まで生存していた。
北米の産科麻酔・周産期学会は2004年から2009年にかけて産科麻酔合併症のレジストリを開発した（D’Angelo et al.2014）。 米国の30病院が307,000人以上の出産の情報を提供した。 出産者のほとんど（257,000人）が局所麻酔（硬膜外麻酔、脊椎麻酔、脊椎-硬膜外併用麻酔）または全身麻酔を受けていた。 この研究では、帝王切開のうち全身麻酔が5.6％を占めた。 全身麻酔を受けた5,000人の女性のうち、誤嚥の症例は0件であった。
The Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Societyは、2009年に英国で全身麻酔中に主要な気道イベント（「ニアデス」とも呼ばれる）がどのくらいの頻度で発生するかを推定する研究を行った（Cook et al.2011）。 2008年から2009年にかけて行われた約72万件の出産のうち、誤嚥が記録されたのは1件のみでした。 そして、誤嚥はその女性の気道問題の主な原因とは考えられていませんでした。 この女性の主な合併症は、気道にチューブを入れるのが困難だったことに起因しています。 この母親の陣痛時の経口摂取量は不明ですが、長いいきみのために助産院から転院し、局所麻酔で帝王切開を行ったものの、その後手術中に全身麻酔が必要になったことだけは確かです。 生児を出産し、1週間で完治した。
麻酔科年次総会で発表された最近の知見
2015年に米国で開催された麻酔科年次総会で、複数の研究者が「健康な人の多くは陣痛時に軽い食事が有益である」という研究結果を報告しました（Harty et al.2015）
研究者は1990年以降に発表した病院の出産を対象とした385件の研究調査を組み合わせています。 彼らはまた、米国麻酔科学会のClosed Claims Projectデータベースを検討しました。 その結果、2005年から2013年の間に米国で誤嚥を起こしたのは、肥満で子癇前症の女性で1例だけであることがわかった。 彼らは、低リスクの陣痛持ちには絶食は必要ないと結論づけた。 実際、絶食はケトーシスを引き起こし、誤嚥があった場合、胃液をより危険な酸性にします。
審査員は、子癇、子癇前症、肥満、陣痛管理のためのオピオイド（モルヒネなど）の静脈内投与（これはさらに胃排出を遅らせます）といった誤嚥のリスクを高めることができるいくつかの状況に言及しました。 彼らは最後に、ハイリスク出産に焦点を当てたさらなる研究が必要だが、これらの危険因子を持つ人々は、おそらく陣痛中の絶食が有益であると述べています
この研究の著者に行ったインタビューでは、麻酔学の専門家は1940年代から大きな進歩を遂げていると語っています。 帝王切開の割合が米国の全分娩の32%にまで上昇したにもかかわらず、手術中の脊椎麻酔や硬膜外麻酔などの局所麻酔の使用が広く普及したため、麻酔に関連する妊産婦の死亡がはるかに少なくなりました。 全身麻酔を行う場合、医師は胃の内容物の量を減らし、胃液を弱酸性にし（薬を投与する）、患者の気道を確保する新しい方法を用いるようになりました。 これらの進歩は、メンデルソン博士の時代にはありませんでした（Personal communication, M. Bautista, 2015）。
ホーキンスらによる1997年の大規模研究（約4500万件の出生を対象）では、出生証明書と死亡証明書を調べ、出産時の吸引死のリスクは女性100万人に対して0.7人と判明したことを思い出してみてください。 この推定値は、全身麻酔薬の使用が帝王切開術全体の41％から現在では6％未満に減少し（ほぼすべてが緊急事態を伴う）（D’Angeloら2014）、母体死亡がさらに60％減少する前の1980年代のサンプルからのものです（Hawkinsら2011年）。 つまり、全身麻酔下での手術中の誤嚥のリスクは、米国の人口における誤嚥死について正確な数字が発表された最後の1997年よりも、現在はさらに低くなっていると思われます
そのため、Anesthesiology学会で発表した研究者は、「何も口にしない」は時代遅れの制限で、今日の低リスクの出産に適用すべきでないという結論に達しました。 彼らの知見は、SperlingらがAmerican Journal of Obstetrics and Gynecologyに発表した2016年の意見書にも反映されています。
陣痛中に飲食が許されない女性は本当に胃が空なのか
一部の病院で「Nothing by Mouth」ポリシーを設けている最大の理由は、全身麻酔で緊急手術を必要とする場合に、陣痛中の人が胃を空にするためだそうです。 しかし、これは有効なのでしょうか？ 陣痛が始まると胃の排出が遅くなるので、陣痛が始まってから8時間、12時間、あるいは24時間絶食しても、出産時に胃が空っぽになるとは限らないのだそうです。 1992年に発表された小規模な研究の結果は興味深いもので、陣痛が活発な39人の健康な満期産婦がエピデュラルを受けた後、超音波画像を使って胃の内容物を調べたものです（Carp et al.） 女性たちは研究者（ただし、超音波検査を行った人ではなく）に最後に食事をした日を告げた。 超音波検査では、ほぼ3分の2の女性の胃の中に固形食が見つかりました。 8〜24時間食べなかったと答えた25人のうち、16人は超音波検査の時点でまだ胃の中に固形物が残っていた。 重要なのは、胃の中の固形食の存在は、女性がどのくらいの時間食べないでいたかとは関係がなかったことです。
陣痛は胃の空っぽさを遅くすると思われますが、別の小さな研究は、エピデュラルを持つ人々が陣痛中にまだ胃を空にできるかもしれないことを示唆しています（バタイユら2014年）。 研究者たちは、陣痛中の胃の内容物の変化を追跡するために、エピデュラルを使用している60人の陣痛中の女性に胃の超音波測定を行った。 陣痛初期には、ほとんどの女性が5時間以上水分がなく、13時間以上固形物がなかったにもかかわらず、半数の女性が誤嚥の危険性があると考えられる胃内容物を持っていました。
しかし、押し出す段階までに、本研究の女性のほぼ90％がもはや誤嚥のリスクはなく、これは、陣痛中に胃が引き続き空になることを示唆している。
他団体の専門的ガイドライン
ここでいう「高リスク」とは、病的肥満、糖尿病、病状や妊娠合併症により帝王切開での出産が必要になる可能性が高い、麻酔中の気道管理が困難な可能性がある、などを意味します。
いくつかの専門機関は、低リスクの出産者が陣痛中に望むように飲食することを推奨している：
- 世界保健機関（WHO）（「正常出産におけるケア：実践ガイド」）。 Technical Working Group,” 1997）＜775＞＜9508＞The American College of Nurse-Midwives (ACNM) (“Providing Oral Nutrition to Women in Labor,” 2016)＜775＞＜9508＞NICE Clinical Guidance for the United Kingdom (Delgado Nunes et al. 2014)＜775＞＜9508＞The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC) (Lee et al. 2016）
カナダのガイドラインでは飲食の選択肢を推奨していますが、研究者が最近カナダの118の病院産院を調査したところ、低リスク者の大多数が活動的陣痛中に飲食を許可されていないことがわかりました（Chackowicz et al.2016）。 初期陣痛では、低リスクの陣痛者の98％が水分や固形物を自由に摂取していました。 しかし、活発な陣痛では、エピデュラルのない人の60％、エピデュラルのある人の83％が氷片と透明な液体に制限されました。 著者らは、この研究が、カナダの専門家のガイドラインやベストプラクティスに沿った、「陣痛における心理的・生理的な要求」を満たすよう、現在の病院の方針を修正するきっかけになることを期待していると結んでいます。「
他の組織では、リスクの低い人は陣痛中に固形物を避け、水、スポーツドリンク、ブラックコーヒー、紅茶、ソーダなどの透明な液体を自由に飲むことを推奨しています。
- 米国産科婦人科学会（ACOG）（産科診療委員会、2009）
- 米国麻酔科学会（ASA）（「産科麻酔に関する診療ガイドライン」、2016）
ASAはその立場声明で、誤嚥は非常にまれになっているので無作為試験や大規模データベースでさえ、発生率を算出できないことを指摘した。
「透明な液体や固形物の絶食時間と分娩時の誤嚥リスクとの関係について、結論を出すためのエビデンスは不十分である。”
エビデンスがないため、専門家の意見に基づいたガイドラインを作成することにしたのです。 彼らは357人の会員に公式調査を行い、77％が低リスクの女性には透明な液体は大丈夫だとの見解を示した。 91％が、すべての産婦に固形食は避けるべきと答えた。 これらの意見が、ASAの診療ガイドラインやACOGの産科診療ガイドラインの基礎となったわけです。 ACOGもASAも、低リスクの人が陣痛中にアイスチップや一口の水に制限されることを推奨していません。 NPOのポリシーを強制し続けるプロバイダーは、その専門組織のベストプラクティスの基準に沿っていないのです。 ACOGの産科診療委員会は、最近の声明で、合併症のない人は適量の透明な液体を自由に摂取できるようにすることを再確認しています（「委員会意見書No.687」。 Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth,” 2017）。 彼らは陣痛中に固形食を摂取しないよう引き続き助言しているが、この推奨の根拠は疑問視されており、レビュー中であることを指摘している
2009年にACOGが陣痛中に透明な水分を許可するよう推奨を改訂したとき、それはすべての手術前の空腹に関する規則を緩和する麻酔界における幅広い傾向の一部であった。 2～4時間の絶食と4時間以上の絶食を比較した無作為化試験のメタアナリシスでは、絶食時間が長い患者ほど、胃内容物が大きく酸性のため誤嚥のリスクが高いことがわかった（Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: 選択的手術を受ける健康な患者への適用。 An Updated Report」2017年）。 選択的手術を受ける健康な患者さんは、「午前0時以降はNPO」ではなく、手術の2時間前までは透明な液体を摂取するよう指導されるようになりました
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