Jerry D． Vloka, Admir Hadzic, and Philippe Gautier
INTRODUCTION
大腿神経ブロックは、比較的簡単に実施でき、合併症のリスクが低く、成功率が高いことから、最も臨床に応用できる神経ブロック技術の1つである。
適応
単回注射法
大腿神経ブロックは、大腿前面の手術や膝から下の脚内側面の表在性手術によく適している。 大腿四頭筋腱の修復や大腿四頭筋の生検、長伏在静脈のストリッピング、大腿骨や膝の手術後の疼痛管理などがその例です。
大腿骨頸部または軸部の骨折をした患者に、長期の鎮痛を行うために神経周囲カテーテルを設置することができます。 大腿神経ブロックは、人工膝関節全置換術後に効果的な鎮痛をもたらす。 大腿神経ブロックはまた、坐骨または膝関節ブロックを補完して、下腿および足首の完全な麻酔を提供するために使用することができる。 さらに、単回投与法またはプラセボと比較した場合、持続的大腿神経ブロックは、股関節全置換術を受ける患者の術後モルヒネ消費量を有意に減少させる。 その比較的単純な方法は、救急治療室での鎮痛、理学的および放射線学的検査、ならびに骨折した大腿骨または股関節の操作を容易にするために使用するのに、他に類を見ないほど適している。 膝関節の大手術の後、持続的大腿神経ブロックは、オピオイドの非経口投与（PCA静注、筋肉内投与）や関節内鎮痛よりも優れた鎮痛効果を発揮します。 膝の手術では、持続大腿神経ブロックは持続腰神経叢ブロックや持続硬膜外鎮痛法と同等の効果がありますが、合併症は少なくなっています。
禁忌
大腿神経ブロックの相対的禁忌は、腸管手術（大腿血管移植、腎移植）歴、大きな鼠径リンパ節または腫瘍、局所感染、腹膜感染、および既存の大腿神経障害などである。 L2、L3、L4脊髄神経の前枝の背側分枝で形成されている。 大腰筋の外側縁から、大腰筋の中央と下3分の1のほぼ接点に出る。 大腿部に向かうにつれて、腸骨筋膜の深部にとどまる。 鼠径靭帯の後方で大腿部に入り、大腿動脈のすぐ外側、やや後方に位置します（図1）。 このレベルでは、大腿筋膜と腸骨筋膜の両方の深部に位置しています (図2)。 神経は大腿部を通過する際に、前枝と後枝に分かれます（図3）。 前枝は腸骨筋膜の上に位置し、腸骨筋（図4）と大腿前面および内側にある皮膚を支配する。 大腿三頭筋の解剖学的関係
NYSORA Tips
肥満の患者では、助手に下腹部を横に引っ込ませてもらうと鼠径部のしわの確認が容易になる（図7を参照）。
EQUIPMENT
標準的な局所麻酔トレイには以下の器具を準備する：
- 滅菌タオルおよびガーゼパック
- 20mL注射器に局所麻酔薬を入れる
- 滅菌手袋、マーキングペン
- 25ゲージ、1本 1.5mL注射器
- 1本 1.5mL注射器 1.5mL注射器
- 長さ5cmのショートベベル絶縁刺激針
- 末梢神経刺激装置および表面電極
- 注射圧モニター
末梢神経ブロック用機器についてもっと知る
ブロックテクニック
患者の体勢。 患者は仰臥位で横になります。 同側の四肢を10～20度外転させ、足の外側をテーブルにつけたままわずかに外旋させます。
針を刺す部位（図5）は、大腿動脈脈のすぐ外側（1cm）、鼠径部のしわの下あたりに位置します。 腸骨筋膜の下に位置し、後枝は大腿四頭筋と膝関節を支配し、伏在神経を出します。 伏在神経は膝下の下腿内側の皮膚に供給している（図6）。
ランドマーク
次のランドマークは針の挿入部位を決めるのに使用する：鼠径靭帯、鼠径部のしわ、大腿動脈（図6参照）
NYSORA Tips
- 大腿神経と鼠径部の血管の関係を思い出すとき、内側から外側に向かってVAN（静脈、動脈、神経）というニーモニックを考えるのは有用である。
- 大腿神経は鼠径靭帯ではなく、大腿骨皺からアプローチします。
Single-Injection Technique
肥満の患者では、下腹部を横に引っ張り、鼠径部にアクセスできるようにします（図7）。 針は電流強度1mA（0.1msec/2Hz）に設定した神経刺激装置に接続し、皮膚に対して30～45度の角度で頭側方向に導入します（図8）
針は筋膜と腸骨を通して進められ、針が筋膜を貫通するときにしばしば「ポン」というある種の感覚を伴う。 大腿四頭筋の収縮(すなわち膝蓋骨の痙攣)が得られると、針を進めながら電流を徐々に減少させる。 電流出力が0.3～0.5mAで膝蓋攣縮が誘発されれば針の位置は適切である。 陰圧吸引後、15～20mLの局所麻酔薬を注入する。
TABLE 1.神経刺激に対する一般的な反応と大腿神経痙攣を得るための処置。
| 得られた反応 | 解釈 | 問題 | 処置 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 反応なし | 針の挿入がない 内側過ぎるか外側過ぎるか | Femoral artery not properly localized | Follow systematic lateral angulation and reinsertion of the needle as described in the technique | ||
| 骨との接触 | 恥骨の股関節または上突出部に接触 | 針が深すぎる | 皮膚のレベルまで引き込み、再度挿入する。 2505> | ||
| Local twitch | illiopsoasまたはpectineus muscleの直接刺激 | Too deep insertion | Withdrawing to skin level and re->Local witch | Too deep insertion | Withdrawing to the level of the skin and re->To deep witchTo deep witchTo deep挿入が深すぎる。別の方向に挿入する |
| 縫工筋の痙攣 | 縫工筋の痙攣 | 針先は主幹のやや前方、内側で 大腿神経 | 針を側方に向け、1～3mm深く進める | ||
| 血管穿刺 | 針を大腿動脈または大腿周囲動脈に留置する。 あまり一般的ではありません。 大腿静脈 | 内側に針を刺しすぎた場合 | 1cm外側へ抜去し再挿入 | ||
| 膝蓋骨痙攣 | 主作用の刺激。 大腿神経幹 | なし | 局所麻酔薬の受容と注入 |
複数の注入テクニックも記載されている。 外側広筋、中間広筋、内側広筋の痙攣を個別に識別し、それぞれの神経枝に局所麻酔薬を別々に注射する。 単回注射と比較すると、必要な局所麻酔薬の総量とブロック開始時間が有意に減少した。 しかし，14％の患者が知覚異常を，28％の患者がブロック実施中の不快感を訴えた。
NYSORA Tips
- 完全な大腿神経ブロックを得るためには、針先を腸骨筋膜の下に配置する必要がある。
- 15-20mL以上の大容量は成功率に関係しないので必要ない。
連続大腿神経ブロック
連続法は単注と同様である。 大腿筋膜と腸骨を通過させた後、0.3～0.5mA（0.1msec）の電流出力で膝蓋骨の痙攣を誘発させるように針を進める（図9）。 血液吸引テストが陰性であった後、10mLの局所麻酔薬をボーラス注入し、その後、1時間ごとに5mLの希釈局所麻酔薬の持続注入および/または間欠注入を行う。 (図10）
- 腸骨筋膜下へのカテーテル挿入は、抵抗なく行えるようにする。 そうでない場合は、針が腸骨筋膜の下にない可能性がある。
ブロック評価
感覚遮断は、大腿前面および内側（大腿神経）および下腿内側（伏在神経）の冷感またはピンピックテストにより評価される。 運動遮断は、患者に膝を伸ばすよう求める（例：テーブルから足を上げる）ことで評価する。
CHOICE OF LOCAL ANESTHETIC
Single-Injection Technique
手術麻酔には、メピバカインまたはリドカイン1.5〜2.0%、ロピバカイン 0.5 〜 0.75 %が頻繁に使われるが、想定する手術時間にも依存する。 術後鎮痛のみの場合は、より希薄な濃度の長時間作用型局所麻酔薬（例えば、ロピバカインまたはブピバカイン0.2％～0.25％）が適切である。 表2.大腿骨ブロックにおける20mlの局所麻酔薬による麻酔・鎮痛の発現時間と平均持続時間
TABLE 2.Onset and duration of local anesthetic in femoral block.
| Onset (min) | Anesthesia (h) | Analgesia (h) | ||
|---|---|---|---|---|
| 3% 2-.クロロプロカイン | 10-15 | 1 | 2 | |
| 3% 2-Chloroprocaine (+ HCO3 + epi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 | |
| 1.5% Mepivacaine | 15-20 | 2-3 | 3-5 | |
| 1.1% メピバカイン | 15-3 | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
| 2% Lidocaine | 10-20 | 2-5 | 3-8 | |
| 0.5％ ロピバカイン | 15-30 | 4-8 | 5-12 | |
| 0.75％ ロピバカイン | 10-15 | 5-10 | 6-24 | |
| 0.5 ブピバカイン | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Continuous Technique
最初のボーラス10～15mLに続けて希薄濃度（例えば、, ロピバカイン0.2%）を点滴する。 典型的な注入レジメンは、5mL/hの基礎注入と5mL/q60minの患者制御ボーラスである。
追加情報については、連続的末梢神経ブロックを参照のこと。 大腿神経ブロックは、注射針が鼠径部の皮膚と脂肪を通過するだけなので、患者の不快感は軽微である。 大腿神経ブロックは大腿四頭筋の筋力低下と関連するため、特に内転筋管ブロックに超音波を使用できる診療所では、その使用は減少している。 これは、大腿神経ブロックではブロックした側の膝の伸展と体重負荷が損なわれるためで、転倒の危険性を減らすために患者に明確に説明する必要があります。 大腿神経ブロック後の歩行に膝の固定具を使用することで、特に人工膝関節全置換術後の転倒リスクを低減できることが示されています。
合併症とその回避方法
大腿神経ブロックの合併症には、血管穿刺、血腫による大腿神経の圧迫、硬膜外ブロックに伴う局所麻酔液の硬膜外腔への拡散、カテーテルのせん断、大腿神経損傷（発生率は0.25％）などがあります。 連続カテーテルに関しては、48時間後にカテーテルの細菌汚染が一般的に発生する。 しかし、局所感染や全身感染は依然として稀であり、推定リスクは0.13%である
TABLE 3.Femoral nerve block: complications.
| 血腫 | – 大腿動脈または静脈を穿刺した場合は、処置を中止し、穿刺部位を2-3分間圧迫する |
| 血管穿刺 | – 触診指を大腿脈上に維持しながら、脈とすぐ外側かつ平行に針を挿入してください。 – 針は決して内側に向けないこと |
| 神経損傷 | – 運動反応があるときは神経刺激装置を用いて注入を避けること- 大腿神経ブロックで知覚が誘発されることはほとんどなく、神経内注入を示すために知覚を求めてはいけないし信頼してはいけないからです。 – 注入時に高い圧力がかかる場合は注入しない。 – 最小限の有効量と濃度の局所麻酔薬を使用する（15～20mL）。 |
| カテーテル感染 | – カテーテル挿入時には厳格な無菌技術を用いる。 – カテーテルは48-72時間後に抜去する（時間が経つと感染のリスクが高まる） |
| – 転倒予防 |
SUMMARY
A femoral nerve block is easy to perform and associated with a low risk of complications.The femoral nerve block is easy to perform and a low risk of complications.A remoating in a remoating in the road. カテーテル挿入に適している。 単独では、大腿前面の手術や大腿骨・膝の手術後の術後疼痛管理に有効である。 坐骨神経ブロックや大腿骨神経ブロックと併用すると、大腿部中部から下肢全体の麻酔が可能となる。
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