医療システムのステークホルダーとは誰なのか？ この議論のために、私たちはステークホルダーをヘルスケアシステムに一体的に関わり、そのシステムの改革によって実質的な影響を受けるであろう主体として定義している。 医療制度の主なステークホルダーは、患者、医師、雇用者、保険会社、製薬会社、政府である。 保険会社は医療保険プランを患者に直接、あるいは雇用主や政府の仲介で間接的に販売する。 製薬会社は、患者の治療のために医師が処方する医薬品を開発し、販売します。 通常、製薬会社は保険や政府の薬物給付制度を通じて報酬を受け取る。 多くの雇用主は、従業員に様々な控除額や自己負担を伴う健康保険を提供している。 医師は医療を提供する側であり、患者はそれを受ける側である。 そして、政府は高齢者、障害者、貧しい人々のために医療費を補助している。 すべての利害関係者には義務と責任がある。
明らかに、医療制度における利害関係者の相互関係はかなり複雑である。 利害関係者のうち、製薬会社と保険会社の2社は、証券取引所に上場している公営企業である。 彼らの主要な責任は株主の富を最大化することである。 同様に、雇用者の第一の目標は金儲けである。しかし、雇用者が従業員に健康保険を提供することは、利益の源泉ではなく、利益である。 他のステークホルダーとは異なり、医師は患者に対して直接的な受託者としての義務と責任を負っています。 彼らはサービスの対価として報酬を受け取るが、医師と患者の関係は金銭的報酬を超越した神聖な信頼関係である。 患者さんには権利、義務、責任があります。 最後に、民主的な政府は国民に対して義務と責任を持っているが、医療の提供に関してそれらがどのように定義されるかは、進化するアメリカの物語である。
保険業界
現在、保険料の上昇と厳しい要件により、多くの人々が健康保険に加入できないでいます。 保険会社は相変わらず利益を追求するが、そのサービスの本質は利益重視であってはならない。 十分な医療を受けることは、経済的な困難のために難しくなっています。 保険会社は、株主と患者の両方に対する責任を適切にバランスさせる必要がある。 株主のための四半期報告書は、保険会社がアフォーダビリティよりも利益を重視するよう促す。 このため、保険会社は既往症に対する規制を厳しくし、健康な人が多く選ばれるようにする。 そのような患者は、慢性疾患を持つ患者ほど頻繁に費用のかかる治療を受けることはないだろう。 しかし、これは医療を利益中心の産業にしてしまい、必要な人がケアを受けられなくなるため、保険会社の倫理に反する。 医薬品の価格は高騰しており、贅沢な価格になるのを防ぐための上限もない。 製薬会社が研究費をまかなうために、これまで以上に高い価格を設定する必要があるという主張は、単に真実ではない。 製薬会社は、2006年に研究開発に430億ドルを費やしましたが、プロモーションにはその2倍近くを費やし、フォーチュン500社の大半をはるかに上回る利益率を常に維持しています。 以前ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンの編集者であったマーシャ・アンゲルは、製薬会社の非倫理的な行動について幅広く書いています。 その一例を紹介しよう。 1980年代初頭から開業していた筆者は、個人的な経験を通じて、製薬会社が医師に対して自社製品を売り込む方法が不吉に変化しているのを目撃した。 以前は、製薬会社は自社製品について深い知識を持つ薬剤師を派遣し、特定のブランド薬の効用と危険性を医師に客観的に説いていた。 しかし、1980年代後半から、製薬会社は正式な訓練を受けていない若い魅力的な担当者を送り込み、医師と社会的な関係を築き、自社製品を処方するインセンティブを与えることによって、自社製品を売り込むようになったのである。 製薬会社の代理人から不当な影響を受けて処方を行う医師の多くは、その責任を共有している。 彼らは、生物医学の文献を読むよりも、特定の薬についての会話に応じる傾向があるのです。
医師
医師は、患者が十分な医療を受けられるようにする一方で、上昇する医療費をコントロールする上で重要な役割を担っています。 彼らは、保険会社のためのゲートキーパーとしての役割と、患者のための擁護者としての役割のバランスを見つけなければならないのです。 プライマリーケア医にゲートキーパーの役割を課すことは、検査や紹介を減らすことで医療費を削減する意図がありました。 しかし、これはうまくいっていません。プライマリーケア医が患者を紹介する際の役割を見直した方がよいかもしれません。 ゲートキーパー的な役割よりも、コーディネーター的な役割の方が有益かもしれません。 また、プライマリーケア医が減収を補うために1日に診る患者数を増やしているため、守りの診断検査が増えている。 医師はカルテを見たり、患者と接する時間が十分にとれないため、責任リスクを減らすために多くの検査をオーダーするのです。 このような行為は、医療費の増加も招きます。 医師をこの2つの役割の間に置くことで、利益相反が発生するのです。 倫理的には、医師は患者の利益を守る信認義務を負っていますが、現在のマネージドケアの環境では、保険会社は医師に対して、紹介状を少なくし、より多くの患者を一日の勤務時間に詰め込むようなインセンティブを与えているのです。 エドマンド・ペレグリノは、「我々の医療政策が個々の患者に対して行うことは、我々が最も大切にしている価値観や、我々が開発し課す政策の倫理的基盤に対する現実の確認となる」と述べている。 私たちの価値観の中心にはお金があるようです。
医師には、保険会社とは無関係に患者に対する義務もあります。 医師は患者のために必要なことは何でもする受益の義務がある。 しかし、患者の要望を考慮せずに独自に行動する（「医者が一番良く知っている」）ならば、パターナリズムを実践していることになる。 このように、受益の義務は、患者の自律性の原則とバランスをとる必要がある。 それぞれの患者はユニークであり、自分の健康に関する決定に完全に参加する権利がある。
患者
患者はまた、自分自身の健康やコストの抑制に対して倫理的責任を負っている。 人々に健康的なライフスタイルを強制するプログラムを実施することは不可能ですが、より健康的な生活が医療費の削減につながると考えるのは妥当なことでしょう。 ウォルマートやWHOのように、医療関連コストを削減するために喫煙者の雇用を停止している企業もある。 よく医師が診断テストを過剰に処方していると非難されるが、これは患者が不必要な検査まで何度も要求することが原因かもしれない。 技術の進歩に伴い、保険に加入している患者は、自分の保険が適用される最新の、最も高度で高価な治療法を求め、医師がその要求に屈してしまうことがよくある。 そのため、患者は医師と一緒になって、合理的で費用対効果の高い選択をする義務があるのです。 独立宣言は、平等の権利と自由の権利という2つの権利を並列に並べているように見える。 平等主義者は前者を重視し、自由主義者は後者を重視する。 平等主義者は、医療は人権であるとし、自由主義者は、医療は商品であるとする。 平等主義は政府の役割を強調し、民主党にアピールする。リバタリアニズムは自由市場の役割を強調し、共和党にアピールする。
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