KEY POINTS
- ブラジルにおけるHIVの流行は国レベルでは安定していると分類されていますが、有病率と新規感染率は国によって大きく異なっています。
- 同国の国民保健サービスは、HIV治療と自己検査キットを誰でも自由に利用できるようにした。 ブラジルは自己検査を提供する最初の40カ国の一つである。
- ARVの主要メーカーの多くがブラジルに拠点を置いているため、費用対効果が高く効率的な薬物対応を実現している。
- HIVの流行に取り組むブラジルの人権的アプローチにもかかわらず、対応は暴力とスティグマによって損なわれ、いまだにHIV予防の大きな障壁となっています。
このページでは、ブラジルにおけるHIVの影響を最も受ける人々、検査とカウンセリング、予防プログラム、抗レトロウイルス治療の有効性、市民社会の役割、HIV/TB複合感染、対応への障害、資金、ブラジルにおけるHIVの将来についての詳細を説明します。
ブラジルにおけるHIVとAIDSの流行は，全国レベルでは安定していると分類され，一般人口における有病率は0.5％である1。しかし，有病率は地理的に異なり，国の南部と南東部で高い水準となっている2
ブラジルは，HIV流行に対する強力な対応で長く認識されてきた。 1990年代には，高価な抗レトロウイルス薬のジェネリック医薬品を製造して製薬会社に挑戦し，世界的に価格を引き下げた。 ブラジル政府は、他のどの国よりも多くのコンドームを購入・配布しており、2013年には、HIVのステージにかかわらず、ケアを求めるすべてのHIV陽性成人に抗レトロウイルス治療を無料で提供し始めました3
2010 年に64万人だったHIVとともに生きる人々は、2019年には92万人になっています。 同年の新規感染者は4万8000人、エイズ関連疾患による死亡者は1万4000人でした4
同国では、質の高いHIVサービスへのアクセスが拡大し続けています。 その結果、ブラジルでは、HIVとともに生きるすべてのブラジル人の診断率が83％（2015年）から85％（2017年）へと上昇しました。 治療を受けているHIV感染者の割合は、2019年には69％となり、そのうち65％はウイルスが抑制されています5
ブラジルのHIVの流行はキーポピュレーションに集中しており、特に男性が影響を受けています。 2017年には、3万3千人の男性が新たにHIVに感染したのに対し、女性は1万5千人でした6
最も感染率が高いのは30歳から49歳の人々ですが、新しいHIV感染は若い男性、特に男性とセックスする若い男性で大きく増加しています。 過去10年間で、新規感染は15歳から19歳の間ではほぼ3倍になり、20歳から24歳の間では2倍以上になった7ブラジルはラテンアメリカで最も多くのHIVとともに生きる人々を代表しており、この地域の新規感染全体の49%を占めている。 これは、他のラテンアメリカ諸国と比較して人口が多いことが一因です8。世界的には、ブラジルは世界のHIV感染者数の75％を占める15カ国のうちの1つです9。
Key affected populations in Brazil
Men who have sex with men (MSM)
HIV transmitted among men who have sex with men (sometimes referred to MSM) in Brazil remains common, with official figures from 2013 has been prevalence at 10.HIV.10
しかし、ブラジルの12都市で男性とセックスする男性2,000人以上を対象とした2016年の調査結果では、有病率は18.4％とはるかに高いことがわかりました11
地理や年齢、社会経済実態などの他の要因も有病率に影響します。 例えば、2012年にサンパウロで行われた調査では、18歳以上の男性と性交渉を持つ男性のHIV有病率は15.4％であることがわかった。 18歳から24歳の間では、HIV有病率はすでに6.4％でした12
過去20年間に男性とセックスする男性の間で予防に関するいくつかの利益があったにもかかわらず、2017年には、ブラジルで男性とセックスする男性の36％がコンドームを使用していないと推定されました13
男性とセックスする男性は、結婚する権利（2013年から）を含む多くの法的権利をブラジルで持っています。 しかし、同性間の行動はいまだにスティグマ化されており、男性とセックスする男性の多くは差別や虐待に直面しています。 例えば、ブラジルで男性とセックスする男性4,000人弱を対象にした2015年の調査では、16％が何らかの性的暴力を経験していることがわかりました14
セックスワーカー
2017年、ブラジルにおける女性セックスワーカーのHIV感染率は5.3％15 ブラジルではセックスワークは合法です、しかし売春宿を所有することやセックスワークに関連したビジネスに従事することは犯罪です16 政府は保健省を通じて権利ベースのアプローチに関わるHIV防止介入を実施しています。 938>
セックスワークが合法であるにもかかわらず、セックスワーカーは、通常パートナー、家族、顧客によって行われる身体的・性的暴力などの人権侵害を常に経験している。 この暴力は、セックスワーカーが被るスティグマと差別を反映しており、HIVのリスク上昇を含む不利な健康上の結果と強く関連する要因です17
2015年の証拠レビューでは、女性セックスワーカーの21.4％が膣性交時に安定したパートナーとコンドームを定期的に使用、アナルセックスでは29.4％が使用したことがわかりました。 顧客との間では、69.7％が膣内性交時に、64％がアナルセックス時にコンドームを定期的に使用していました18
2015年にブラジルのセックスワーカーの17.5％のみがHIV検査を受けました19その結果、ブラジルにおいてHIVとともに生きるセックスワーカーの52.3％のみが自分の状態を知っていました20。
セックスワーカー組織によるロビー活動の結果、ブラジルではセックスワークが職業として含まれ、それによってセックスワーカーは社会保障やその他の労働給付を受ける権利を得た21
しかし、近年、宗教的保守主義の拡大と関連する国の政治・財政支援の低下により、セックスワーカーの権利に関する介入がより制限されてきている。 2013年、ブラジルの保健大臣は、セックスワーカーと保健省のSTD/AIDS部門が協力して作成した、権利に基づくアンチスティグマHIV予防キャンペーンに拒否権を発動し、その後差し替えました。 再編されたキャンペーンは、人権や市民権に一切言及することなく、コンドームの使用のみに焦点を当てたもので、これはブラジルのセックスワーカーのコミュニティが現在直面している課題を示している22。
薬物を注射する人々（PWID）
ブラジルにおける薬物を注射する人々のHIV有病率は比較的変わらず、2008年から2017年にかけて5％から5.9％の範囲です23 24が、ブラジルの8都市における薬物を使用する人々の2015年の調査では、HIV有病率が9.9％であることがわかりました25
より最近の傾向では、割れ物やその他の刺激物を含む注射以外の薬物の使用に依存するようになってきていることが明らかになっています26。 これらの慣行に対処するためには、多様な戦略と多様なアプローチが必要です
薬物を使用する人々のコンドーム使用率は低いです。 2017年、薬物を注射する人の40.8％が一貫してコンドームを使用していないと推定されています27
囚人
ブラジルにおける囚人の一部でもある薬物を注射する人のHIV感染率は、一般集団のそれよりも高く推移しています。 2014年1月、保健省は、この集団の統一保健システムへのアクセスを確保するため、「刑務所集団のための包括的ヘルスケアに関する国家政策」を開始しました29。 しかし、2016年現在、ブラジルの刑務所ではNSPは提供されていません30
2013年、国連薬物犯罪事務所（UNODC）はブラジル政府と共同で、同国で「Freedom to Look Project」を発足させました。 このプロジェクトは、囚人の人権について、ジェンダー、暴力、健康問題、特にHIV、ウイルス性肝炎、結核の予防に焦点を当て、刑務所のシステム職員と協力しています31
Transgender people
2017年の調査では、ブラジルにおけるトランスジェンダー女性におけるHIV有病率が5.4%、トランスジェンダー男性では1.1%とされています。 しかし、多くの国と同様に、トランスジェンダーの人々は男性とセックスをする男性に関する報告に含まれていることが多いため、データは限られています。 セックスワークは、ブラジルのトランスジェンダーの人々のHIV取得の高いリスクと一貫して関連しています32
ブラジルはまた、トランスジェンダーや性別が異なる人々の殺人の数が世界で最も多く、2015年に世界で発生した2000件の殺人のうち800件を占めます。 殺人の大半は罰せられない33
HIV testing and counselling (HTC) in Brazil
2017年、ブラジルでHIVとともに生きる人々の84%が自分の状態を認識していた34
同国の検査における継続的成功は、多くの要因に起因している。 過去4年間、ブラジルSTD/AIDS・ウイルス性肝炎局（DDAHV）は、国中のプライマリーケアサービスにおける迅速検査（指差検査）の使用を増やすなど、HIV検査サービスの分散化を進めてきました938>
2015年、ブラジルでは一般人への自己検査キットの提供を開始しました。 これらのキットは、薬局、薬物配布センター、保健サービス、政府の保健プログラムから無料で入手できたほか、郵送でも提供された。 2016年3月までに、72,000人以上が自己検査のためのオンラインプラットフォームにアクセスし、約2,900個の自己検査キットが配布されました35
しかしながら、主要な集団のHIV検査は依然として低い水準にとどまっています。 例えば、ブラジルの保健省が2013年に調査した男性とセックスする男性のうち、過去12カ月にHIV検査を受け、その結果を知っていると回答したのはわずか19%でした36。主要人口集団の人々が検査を行うことを妨げる要因としては、医療従事者からの差別的な扱いへの恐れや、HIV陽性と出た場合の差別への恐れがあります37
主要人口集団の検査を拡大する戦略も導入されています。 2013年には、最もリスクの高い人々に焦点を当て、40のNGOがHIVの迅速検査について訓練を受けました。 これは、彼らのニーズにより適した時間と場所でのアクセスを提供することによって、キーポピュレーションへのアクセスを拡大しました38
HIV検査率の公式数字は、性的に活発な成人の37％が少なくとも一度はHIV検査を受けていたと報告する2013年のデータに関連しています39検査サービスの認識は様々で、15～64歳の個人の51％がHIV検査が可能な場所を特定することが出来ました。 男性とセックスする男性（50％）の同様の割合がこの知識を持ち、女性のセックスワーカーの57％が認識していました40
コミュニティベースのHIV検査
2015年に、ブラジル保健省は主要人口層のHIV検査を増やすためにViva Melhor Sabendo（’live better knowing’ ）という戦略を策定しました。 非政府組織（NGO）との連携により、キーポピュレーションに属する人々は、急速な経口液HIV検査を実施するための訓練を受け、都合の良い時間に社会的な場で仲間に提供しました。 41
STD/AIDS・ウイルス性肝炎省はまた，NGOのEPAHと提携して，プロジェクトQuero Fazer（「私は検査を受けたい」）を実施している。 これは、レシフェ、リオデジャネイロ、ブラジリア、サンパウロなどの都市で移動式検査装置を用いて、男性とセックスする男性やトランスジェンダーを対象としています42
ブラジルにおけるHIV予防プログラム
2017年に、ブラジルでは48000人の人々が新たにHIVに感染しました。 男性は女性よりも2倍以上HIVに感染しやすかった（女性の新規感染者が15,000人であるのに対し、男性は33,000人であった）。 ブラジルのHIV/AIDSへの対応は、保健省に位置づけられ、国の保健戦略計画に統合されています。 45
コンドームの入手と使用
ブラジルの保健省は、ブラジル人の96％がコンドームを性感染症（STI）とHIVの広がりを防ぐことができる障壁として認識していると報告している。 ブラジル保健省は，どこでHIV検査を受け，無料のコンドームを入手できるかという知識を，予防プログラムへのアクセスの指標とみなしている46
しかしながら，コンドームの使用には大きな差があり，すべての性的関係においてコンドームの使用を報告している人はわずか25％，カジュアルな相手とのセックスでは63％が使用を報告しているのみである。 キーポピュレーションにおけるコンドーム使用に関する公式報告データは、一般集団で観察されるものよりも高い47 。しかし、ブラジルにおける50以上のコンドーム使用研究の2015年のレビューでは、全体として、男性とセックスする男性の47％が無防備なアナルセックスを報告していることが判明した。 薬物を使用する人々のうち、レビューでは40％がコンドームを使用したことがないと報告し、精神作用物質の影響下にある場合は60％に増加しました48
無料のコンドームと潤滑剤は広く入手可能で、一般人口の少なくとも3分の1は公衆衛生サービス、NGOまたはその他の機関で商品にアクセスできます。 49
HIV awareness and approach to sex education
A study named Brazil as a handful of the countries have come to deliver comprehensive sex education, that goes teaching about, contraception and pregnancy, to include STIs, including HIV, sexuality, gender identities and sexual and reproductive rights.The 2010 in Latin America has a close of the brands that has been a handful of the events in deliver the education.50
学校以外の環境でも、特に若者のHIVに対する意識を高めるために、ブラジルではさまざまな革新的なアプローチがとられています。 2014年、保健省は、伝統的なメディアとソーシャルメディア、特にTinderやHornetなどの出会い系アプリを活用し、若者とのパートナーシップで開発した行動変革コミュニケーションキャンペーン「#PartiuTeste」を開始しました。 このキャンペーンでは、コンドームの使用、HIV検査、早期治療開始の重要性に焦点が当てられています。 この活動の一環として、キーポピュレーションからの若いリーダーが特定され、指導を受けています51
2016年、Close Certoイニシアチブは、ブラジルでの2016年オリンピック・パラリンピック期間中、ホーネットを使用して、100万人以上のゲイ男性および男性とセックスする男性にHIV啓発メッセージを届けました52。
母子感染予防（PMTCT）
ブラジルは、妊娠中や授乳中の女性がHIV検査、ART、母乳の代替品を無料で利用できるように保証する医療政策をとっています。 2012年、ブラジルはCD4数に関係なくHIVに感染している妊婦に治療を提供し、出産後も治療を継続する推奨オプションB+を採用しました。 2017年までに、HIVに感染している妊婦の85％がARTを受けています。 2017年、新たにHIVに感染した子ども（0～14歳）は1000人未満でした53
ブラジルでHIVに感染して生まれる子どもの数は過去10年間で着実に減少し、2016年には1000人未満でした54。しかし、2018年の調査では、特に国内の貧しい低開発地域に住む女性の間で、少なくとも3分の1でHIVの母子感染を予防する機会を逃したことが確認されています55。
Harm reduction
ブラジルは、薬物を注射する人々（PWIDと呼ばれることもある）のニーズに対処するために、害悪削減戦略を実施しています。 無料のNSPはこの戦略の重要な要素である。 しかし、2014年以降NSPの数は減少しており、オピオイド代替療法（OST）は、OSTが実績あるHIV予防介入であるにもかかわらず、依然として利用できない56。2016年には、薬物を注射する人の54％が安全な注射の仕方で注射をしていると推定された57。
曝露前予防薬（PrEP）
併用予防を実施する取り組みの一環として、ブラジルは、男性と性交渉を持つ男性およびトランスジェンダー女性の間で曝露前予防薬（PrEP）の地域初の試験プログラムを実施しました。 PrEPとは、HIV感染の危険性がある人に、曝露の可能性がある前に投与する抗レトロウイルス薬を指し、これによりHIVを獲得する可能性が大幅に減少することが判明しています58
試験プログラムでは、対象となるトランスジェンダー女性での67%の摂取、自己紹介した人での78%の摂取を含め、PrEPを受ける可能性があったすべての人での51%の摂取が確認されました。 このことは、HIVのリスクが高いと認識されている人ほど、PrEPを求め、使用する可能性が高いことを示唆しています。
2017年の世界エイズデー（12月1日）には、国内の35カ所で主要高リスク人口グループに対する無料のPrEPが利用可能となった。 2018年には、ブラジルの国民保健サービスであるSistema Único de Saúdeを通じて、男性とセックスする男性、セックスワーカー、トランスジェンダーの9,000人がPrEPを無料で変更提供される予定です。 5年以内に、このプログラムはキーポピュレーションから54,000人に到達することを望んでいます61
Antiretroviral treatment availability (ART) in Brazil
ブラジルの（15歳以上の成人における）ARTカバー率は2016年に推定60%でした62これは2013年の41%から19%増加しました63 HIVと共に生きる人（86万人）中、約552千人の人がARTを開始しました。 これは、HIVとともに生きる女性の65％、男性の64％がARTを開始していることに相当します。 2017年には、HIVとともに生きる子どもの約45％がARTを受けていた64
1996年に、ブラジル政府は抗レトロウイルス治療を普遍的に利用できるようにする決定を下した。 この時、参加資格は、世界の治療ガイドラインに沿って、誰かの体内のHIVのレベルを示すCD4カウントに基づいていました。 しかし、2013年以降、CD4数に関係なく、HIVとともに生きるすべてのブラジル人が無料で治療を受けられるようになりました65。HIVの治療とケアは、HIVとともに生きる人々に質の高いケアとサービスを提供することを使命とする専門家の分散型ネットワークによって調整されています。 66
2017年、ブラジルは、他のARVよりも効果が高く副作用が少ないARVの一般名であるドルテグラビル（DTG）を、10万人に提供することを開始しました。 ブラジル保健省はDTGを70％割引で購入し、1錠あたりの価格を5.10米ドルから1.50米ドルに引き下げることに成功しました。 その結果、この新薬は、同国の11億米ドルの治療予算が承認されれば、誰もが利用できるようになります67
2017年には、成人の82％、子どもの79％がART開始後12カ月でウイルス抑制が確認されており、ブラジルにおけるHIV感染者全体の59％がウイルス抑制されています68。 これは、体内のHIV濃度が低いとHIVを感染させにくい（ウイルスが抑制されていると、HIVを感染させることができない）ため、重要なことである。
ブラジルの5つの保健所で行われた研究では、HIV陽性の子供と青年（0～18歳）のアドヒアランスが悪いことは、介護者の生活の質の低下、介護者の過剰なアルコールと薬物の使用、高い不安レベルという形で子供と青年の心の健康の低下、HIV診断の背景とタイミングに関連しており、家族スクリーニングによって診断された人々の間ではアドヒアランスが良好だったことが分かっています69。
最近HIVと診断された1,500人以上の人々の治療前の薬剤耐性の存在に関する最近の分析では、いくつかの都市では高い薬剤耐性有病率を示したが、国全体で中程度の割合であり、サンパウロでは14%に達した。70
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ブラジルにおける市民社会の役割
The role civil society has played in Brazil’s HIV response is often cited as one of the key drivers of its success.
ブラジルにおいて市民社会が果たす役割は、その成功の重要な原動力の1つとされています。 1980年代に形作られたAIDS運動は、進歩的なカトリック教会、衛生改革運動、同性愛者の権利運動を結集させた。
1990年代にかけて、この連合は、フェミニストや女性の健康運動、少数民族運動、糖尿病や精神疾患など他の健康状態を持つ人々など他の社会運動への働きかけに成功した。 この幅広い支持基盤は、1996年に政府が行った、ARTへの普遍的アクセスを提供するという画期的な決定の重要な要因となった71
いくつかの分野では、市民社会と政府の間の交流は依然として強力である。 たとえば、ブラジルの全国人権協議会は、さまざまな政府機関から11名、市民社会から11名のメンバーで構成されている。 このような政府と市民社会の混合モデルを用いた他の評議会には、全国LGBT評議会、全国信教の自由評議会、全国人種平等政策評議会、全国児童・青少年権利評議会、全国難民評議会がある72
しかしながら、ブラジル人は、市民社会のアクターに対する国の尊重を悪く反映する重大な人権侵害も経験している73。
ブラジルにおけるHIVと結核
世界保健機関（WHO）によると、ブラジルは結核と結核/HIVの共感染の両方において最悪の20カ国の一つです74。75
2016年に、ブラジルでは87000人が結核と診断され、うち13％がHIVとともに暮らしていましたが、結核およびTB/HIVの新規感染は減少しています。 2015年、HIVとともに生きる結核患者のうち、ARTにアクセスできたのは50％未満であった。 その結果、2016年のAIDS関連死亡者のうち1,900人が結核の結果でした76
ブラジルにおけるHIV対応への障壁
法律的、文化的、社会経済的障壁
ブラジルにおけるHIV対応の大きな資産は、権利としての健康の可視化を推進しスティグマや差別に取り組むことに焦点を当てた人権の視点を取り入れてきたことです。 にもかかわらず、女性や少女、キーポピュレーションに対する暴力や社会的差別は、依然として課題として残っている。 これがHIV予防に与える影響は、過小評価することはできません。 例えば、2016年にはセックスワーカーの12％が、スティグマと差別のために医療を避けていると回答しています77
レズビアン、ゲイ、バイセクシャル、トランスジェンダー、インターセックス（LGBTI）の人々は、ブラジルでは特にスティグマ、差別、暴力を経験しやすいとされています78。
私たちは、オープンで寛容な場所というイメージで生活していますが、同性愛嫌悪の暴力は危機的レベルに達しており、さらに悪化しています。79
HIVのスティグマと差別は、特に保守化する政治観の中で、この国のHIV予防、治療、ケアのためのサービスを利用する上で依然として大きな障害になっています80。
ブラジルにおけるHIVのための資金
ブラジルは世界で10本の指に入る経済規模を持つ上位中所得国である。 ブラジルはHIVへの対応に必要な資金をすべて公的国内支出で賄っている81
ブラジルはHIVへの対応の資金要件を連邦予算全体に組み込んでおり、それによって財政的持続性を促進している82。しかし、2015年にはHIV対応予算のわずか6％が有効な予防に割り当てられていたにすぎない。 この金額は、ブラジルが達成を望んでいるHIV予防の大きな成果を上げるには不十分です。 83
ブラジルの経済の悪化は、同国のHIV対応におけるいくつかの削減を招きました。 2017年までに、HIV専門医の数、一部のHIV予防アウトリーチ・プログラム、HIV政策市民社会監督委員会はすべて削減されました84
ブラジルにおけるHIVの未来
ブラジルHIV対応は、約30年にわたる実施で劇的成果を上げたその総合公衆衛生アプローチによって国際的賞賛を受けています85
しかし、HIVとAIDSは依然として同国の大きな課題となっています。 これは特に、新規感染者数および主要な影響を受ける人々の間での流行の規模において明らかである。 懸念されるのは、HIVの流行に対処する政治的意志が、社会的に保守的な福音派運動という形で厳しい反対に会っているという新たな証拠です
2014年には、513議席の下院に保守的な福音派議員74人が選出され、2006年の選出数の倍となった。 2017年までに、福音派の代表はその機関の3分の1を占めた。 これらの議員やその他の社会的保守勢力は、反LGBTI差別や憎悪犯罪を罰することを目的とした法律など、進歩的な議題を阻止するのに有効である86。 このように逆行する政策への動きが続けば、HIVに関してブラジルが苦労して得た成果は覆されかねない。 UNAIDS「AIDSinfo」（2020年8月アクセス）
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