Imaging of esophageal emergencies

閉塞、穿孔、炎症、感染などの食道疾患は一般的で、患者が救急外来を受診する原因となることがあります。 食道は従来、造影透視や内視鏡で詳細に検査されており、造影食道検査で得られる粘膜の詳細がないため、CTに依存したスクリーニング評価では微妙な病態を見落とす可能性がある。 直接外傷を伴わない胸痛の場合、食道疾患を鑑別診断に含める必要がある。 救急外来におけるCTの普及を考えると、様々な食道病変の出現を認識し、緊急の診断につなげることが必要である。

正常食道解剖

食道は輪状軟骨下縁から胃食道接合部まで約25〜30cmの範囲に存在する。 通常、食道は頚部正中線の左側に沿って下降し、胸部の大部分において右側に偏位する。 T10で横隔膜裂孔に入る前に左側に戻る。 食道の壁厚はCT上5mm以下が正常とされている。1 食道は漿膜のない外膜に囲まれている。 漿膜がないため、食道の病変は上方から頚部、側方から縦隔、下方から上腹部へと容易に拡がる。

食道の炎症・感染

食道炎

感染、放射線、胃食道逆流、薬剤はすべて食道炎の原因になりうる。 食道炎は粘膜の炎症であり、深層への浸潤は様々である。 感染性食道炎のCT所見は、粘膜の詳細な評価に優れているとされる透視検査や内視鏡検査に比べ、非特異的で感度が低い。1 透視検査では、カンジダ食道炎の隆起粘膜斑の間にバリウムが挟まる。 ヘルペス食道炎では、多数の小潰瘍にバリウムが貯留することで描出される。 サイトメガロウイルス食道炎やHIV食道炎では、より大きな潰瘍が認められる。 逆流性食道炎やBarrett食道では食道遠位部に網目状の粘膜を認めることがある。 縦隔照射を受けたばかりの患者さんでは、長大な中食道炎を認めることがある。 一方、食道炎のCT所見では、その原因にかかわらず、target signの有無にかかわらず、食道壁の肥厚が円周方向に長く認められることが特徴である。 target signは粘膜の充血と粘膜下層の浮腫によって生じる。 1 このような非特異的な所見のため、CTによる食道炎の感染性・非感染性原因の鑑別はしばしば困難である（図1）。 CTは透視のように粘膜を詳細に観察することはできないが、穿孔、機能的閉塞、誤嚥など食道炎の合併症をよりよく描出できる利点がある

Esophageal ischemia

Esophageal ischemiaは重複した血液供給によりまれである。 頚部食道には甲状腺動脈、胸部食道には大動脈、肋間動脈、気管、気管支動脈、腹部食道には左胃動脈から血液が供給されている。 食道虚血は特発性のものが多いが、二次的な原因として急性外傷性大動脈損傷、経鼻胃管外傷、重症食道炎、胃捻転などがある（図2）。 虚血性食道炎のCT所見は感染性食道炎や炎症性食道炎とかなり重なるが、気腫の存在は虚血に有利である。

食道閉鎖

異物

ほとんどの摂取物は食道から自然に通過し、介在することはない。 異物の摂取はすべての年齢層で起こるが、食道異物を最も多く摂取するのは小児と認知機能に障害のある成人患者である。 よく見られる異物としては、食塊、魚や鶏の骨、硬貨などがある。2 摂食した異物の大半は自然に通過するが、10-20%は内視鏡による除去が必要である。 3 成人患者の最大1/3は、食道狭窄を合併しており、全患者の約1%が除去のために外科手術を必要としています。 魚の骨は下咽頭に留まることがあり、内視鏡検査では確認が困難であるが、CT検査では良好に確認できる。 異物による食道閉塞のCTでの見え方は、摂取される異物の種類によって様々である（図3-5）。

食道狭窄

上述したように、食道の狭窄は食道閉塞を引き起こし、救急外来を受診させる原因となることがある。 狭窄は良性のものと悪性のものがあり、病因は以下の通りである。 良性狭窄の原因としては、長年の胃食道逆流、放射線、慢性薬物性食道炎、経鼻胃管挿管、表皮水疱症、好酸球性食道炎などが考えられている。 良性狭窄は通常、境界が滑らかで、食道の長いセグメントを侵す。 一方、悪性の狭窄は通常、食道の短いセグメントに発生し、結節状の粘膜を伴う。バリウム検査で良性・悪性の区別がつくことが多いが、判定不能な狭窄や悪性の特徴を持つ狭窄は内視鏡検査でさらに評価する必要がある。6 CTでは粘膜下の軟組織の肥厚が悪性腫瘍の手がかりとなることがある。 7

食道外傷

食道は腔内、腔外の原因により損傷することがある。 食道は比較的柔軟であり、解剖学的に保護されているためか、鈍的外傷や貫通外傷はあまり見られない。 2 食道損傷を疑う臨床症状としては、胸痛、特に嚥下困難、気腹、そして通常右胸水があげられる。 食道損傷を発見するための検査としては、従来から水溶性造影剤による食道造影とバリウムによる検査が選択されている。 後者は一般に漏出の検出感度が高いと言われているためである。 しかし、鈍的外傷や貫通外傷の患者に対しては、食道だけでなく全内臓を同時に評価できるCTが第一選択となる。 このような症例では、食道壁の肥厚、縦隔のガスや液体の貯留、食道局所欠損、胸水、誤嚥などが食道損傷のサインとなる（Fig.6）。8 外傷後の食道損傷には、表在性の粘膜裂傷からより重篤な経粘膜穿孔まで、より特異なサブタイプがあり、以下に詳述する。

食道穿孔

Mallory-Weiss tearは縦方向に伸びる表在性の粘膜裂傷で、多くは食道遠位部に発生する。 Boerhaave症候群と同様に、一般的には嘔吐の際に食道内圧が上昇することで生じる。 表層裂傷は狭窄部拡張術やその他の内視鏡的処置の後にも起こりうる(Fig.7)。 マロリーワイス裂孔の典型的な臨床症状として、強い嘔吐に伴う吐血または「コーヒー粉」状の嘔吐があげられる。 バリウム検査では、裂傷部に造影剤が線状に集積する。 (Figure 8).9 CT所見に感度はないが、時に食道遠位部に小さなガス溜りや点状出血を認め、裂孔を示唆することがある。 これらは食道損傷としては稀であるが、臨床的には胸痛、嚥下困難、吐血などの症状が突然出現し、全層裂傷と類似している。 文献的にはほとんどデータがないが、最も多い原因は内視鏡や狭窄部の拡張術など最近の器具によるものである（図9）。 食道造影、CTともに画像所見では粘膜下層剥離片や血腫を認めることがある。 解離片は造影剤が真腔と偽腔に流れ込むことにより、”double barrel esophagus “と呼ばれている。 造影剤は2つの管腔を隔てる直線的な粘膜フラップを強調することがあり、これは “mucosal stripe sign “とも呼ばれている2,10。 (図10)。 偽腔は後方にあることが多く、矢状断像や冠状断像でよく観察される。 食道剥離は偽腔の造影により粘膜内血腫と区別できるが、粘膜内穿孔の2つのサブタイプにはかなりのオーバーラップがある(図11)。 食道剥離と同様、手術、狭窄部の拡張術、ステント留置術、熱焼灼術などの処置により、経粘膜穿孔を起こすことがある。 Boerhaave症候群とは、輪状咽頭筋の弛緩が不完全で、管腔内圧力が上昇し、嘔吐とともに起こる食道破裂のことである。 また、原発性・転移性食道腫瘍は、特に緩和的な拡張術やステント留置術を行った後に穿孔を起こすことがある。 原因にかかわらず、合併症はMallory-Weiss tearや食道剥離よりも重篤で、縦隔炎、肺炎、蓄膿症、膿瘍形成などがあげられる。 CT所見としては、気腹、縦隔液、胸水、誤嚥による肺所見などがある。 経口造影剤を使用した場合、食道から縦隔や腹膜に造影剤が漏れることがある（図12）。 2,8,11

Aortoesophageal fistulas

Aortoesophageal fistulasはまれであるが、食道穿孔から発生することがある。 穿孔は時間の経過とともに大動脈、気管、胸膜への瘻孔を形成することがある。 食道炎、異物穿孔、進行性食道癌などの他の原発性食道疾患はすべて基礎疾患として報告されている12,13,14 。 胸部大動脈瘤の破裂や感染した大動脈ステントが食道へ瘻孔を形成することがある。 臨床的には、患者は中胸部痛と吐血を呈し、その後無症状期間を経て、大量の上部消化管出血を起こすことがある。 12,13,14 CT上では食道内に静脈内造影剤を確認する必要はない。 瘻孔からの活発な出血は、患者がすぐに失血するため、急性に生命を脅かす。 より一般的なCT所見としては、食道壁肥厚部に向かう大動脈の局所的なoutpouchingと大動脈壁に隣接する腔外ガスが挙げられる（図13、14）15

食道出血

食道出血は潰瘍性食道炎、食道静脈瘤、腫瘍、Mallory-Weiss tearなど種々の原因で生じることがある。 食道静脈瘤とMallory-Weiss裂傷は食道出血の原因となる最も一般的な疾患である。 16 CT上では小腸出血と同様の所見を示し、内腔の高減衰血と静脈内造影剤の滲出が活発な出血の主要な徴候である。 (図15）

まとめ

食道は従来造影剤による透視で評価されてきたが、食道病理を示唆する症状で救急外来を受診した患者に対するCTの使用は急速に増加している。 食道炎のように、その原因に対して非特異的な外観を示す疾患もあるが、食道穿孔や出血のような疾患は、緊急治療の指針となるため、容易に診断することが可能であり、また診断すべきである。

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