難治性の足底角化症は、そのユニークな症状から治療が難しく、特に痛みを伴うことがあります。 難治性足底角化症の生体力学的な原因を検討し、診断のための真珠を提供し、この症状の様々な反復に対する手術手技のガイドを提供する。
外反母趾は、私たちが日常的に治療しているより一般的な疾患の1つです。 角栓や胼胝は、骨隆起の上に位置する過角化病変である。 中足骨下肢部では、難治性の足底角化症が生じることがあり、臨床的には角質の中にトウモロコシがあるように見えます。
このような角化性病変は絶妙な痛みを伴い、その名が示すように、根絶することは困難である。 角化性病変の除去、局所角化剤の使用、収容パッドおよび/または収容装具の使用などである。
私は一般的に、痛みを解決するために、対応する中足骨頭に負荷をかけないように、フェルト製の収容パッドを使用することにしています。 この方法が有効であれば、中足骨パッドと適切な中足骨下の収容を備えた収容装具を使用するとよいでしょう。 私の経験では、中足骨下の圧力を軽減する、底の硬い靴をお勧めします。 アキレス腱複合体の著しい等位変形がある場合、積極的なストレッチとナイトスプリントの使用は、中足骨下の圧力を減らすのに有効かもしれません。
保存的治療がこれらの病変に関連する痛みを管理するのに有効でない場合、手術を検討することができます。
手術を考える前に、難治性足底角化症の診断が確実であることが最も重要である。 難治性足底角化症に類似した他の外接型皮膚肥厚症には、タイローマ（biomechanical callus）、足底疣贅、ポロケラトーゼなどがあります。 汗孔角化症は時に疣贅や難治性の足底角化症のような外観を呈することがあります。 不安な場合は、生検で診断を確定することができます。
難治性足底角化症の診断がつき、いぼなどの感染性皮膚疾患やポロケラトーシスなどの良性皮膚病変を除外すると、手術計画を立てることができるようになります。
難治性足底角化症に対する中足骨の主な手術法は、中足骨短縮術、中足骨挙上術、堆骨切除術のいずれかであることは、皆さんもご存知のとおりです。 確かに、難治性足底角化症の切除だけでは効果がありません。 私たちは皆、患者さんに “タコは皮膚の問題ではなく、骨の問題が皮膚に現れる “という趣旨のことを話しています。
A Guide To The Physical Exam And Precipitating Biomechanical Factors
難治性足底角化症の足を診察するとき、まず足型を見ます。 ハイアーチなのかローアーチなのかを頭に叩き込みます。
次に見るのは、足指の長さのパターンです。 第2趾が長いとモートン足と思われるので、それを知りたいのです。
3番目に見るのはハンマートゥがあるかどうかです。 ハンマートウがある場合、そのハンマートウが難治性の足底角化症がある患部である中足骨頭部に相当するかどうかを判断します。
最後に、外反母趾、内反小趾、過可動性などの機能障害があるかどうかを判断するために、第1趾/母趾関節の精密な検査を行います。 実際、X線写真を見て「中足骨が屈曲している」と結論づけるのではなく、生体力学的な全体像を把握することが重要です。
難治性足底角化症の生体力学的理由は、足のタイプによって特徴付けることができます。 典型的な例としては、第1レイが不十分なpes valgus足型では、第2、時には第3中足骨頭の下に過角化病変を認めることがあります。 また、外反母趾の場合は、踵や第1・第5中足骨頭の下を強く圧迫する三脚着地となる傾向があります。
そのため、第1、第5中足骨頭下の角化亢進は、ペス・カブス足型によくみられます。 また、内反小趾に加えアーチが高い足型では、第4、第5中足骨骨頭下に病変が生じやすいと考えられる。 また、第5中足骨の触角突起下にタコや痛みを伴うこともある。
ハンマートーの変形も難治性の足底角化症の形成に寄与することがある。 これは、それぞれの中足骨にかかる逆向きの座屈の力によるものである。 その結果、中足骨頭の下の皮膚圧が上昇します。
生体力学的な情報をすべて収集した後、X線写真を確認して評価を確定します。 中足骨の長さパターンを可視化するには、前方後円像が最適である。 第1中足骨と第3中足骨が同じ長さで、第2中足骨がやや長いのが、最も一般的な正常中足骨の放物線パターンである。 第3、4、5中足骨は徐々に短くなります。 もちろん、解剖学的なバリエーションはありますが、私はこれを「正常な」足と考えることが多いですね。
中足骨が比較的屈曲していると、圧迫が強くなり、難治性の足底角化症になることがあります。 X線で中足骨の矢状面の関係を見るには、斜視図と足根骨軸方向図が最も適しています。
側方視は骨の重なりのため、中足骨の矢状面の位置を確認するのが難しい場合があります。 私は、背側皮質を互いに評価することによって、第2中足骨と比較して第1中足骨の足底屈を決定するために、側方視が有益であると考えます。
Pertinent Pearls On Developing A Surgical Plan
難治性足底角化症は、生体力学的影響や構造的変形だけが原因ではなく、その2つが複合している可能性が高いと私は考えています。 例えば、外反母趾で第2中足骨が長く、非還元性ハンマートゥを有する患者さんの第2中足骨頭の下にある病変にどのように対処すればよいのでしょうか？ 構造的な病因を信じる人は、第2中足骨を短くすることを勧めるでしょう。 生物力学的病因を信じる人は、第1中足骨の機能を回復するために外反母趾切除術を、逆行性座屈を軽減するためにハンマートゥを修復することを勧めるでしょう。 高齢者では、中足骨下部の脂肪パッドが不足していることがあります。 このような患者さんには、よりグローバルな機能的再建ではなく、構造的な問題に対処するような単純なものを行うことが多いようです。
例えば、第5中足骨頭の下に難治性の足底角化症がある老齢の患者さんは、一般に第5中足骨頭切除術がよく効きます。
難治性足底角化症に対する理想的な外科的処置を決定するための確実なアルゴリズムを考え出すことは、私にとって困難なことです。 そこで、この疾患に対する私の手術に対する考え方をお話ししたいと思います。 私の考えでは、皮膚病変の部位によって、最もシンプルな治療方針が立てられると思います。
例えば、第1中足骨頭下の難治性足底角化症に対して、私は一般的に、指節間関節や中足趾節関節に柔軟性拘縮があれば、Jones tenosuspensionを検討することにしています。 しかし、もし第1中足骨が硬く屈曲している場合は、背屈底面楔状骨切り術を行うことになります。 このシナリオは、一般的にペス・カブス足で起こります。
皮膚病変が第5中足骨頭の下にある場合、第1中足骨が足底屈するかどうかを評価する必要があります。 さらに、関連するテーラーバニオン変形にあるかどうかを判断する。 第1中足骨の著しい足底屈変形（前足部バルジ）がある場合は、第5中足骨頭への代償ストレスを軽減するために、第1中足骨の背屈底面楔状骨切りを検討します（すなわち、「ティーター・トッター」効果を除去する）。
第1中足骨の構造的な矢状面の変形がない場合、私は通常、第5中足骨の頸部の骨切りで背屈させ、関連するテーラーバニオンがあれば骨の内反も行います。
中足骨下の難治性足底角化症の治療
中足骨下の難治性足底角化症は、最も対処が難しく、適切な手術計画を立てるのが難しい部位といえます。 第2、第3中足骨の下に角化性病変がある場合、一般的に第1趾が不十分な外反母趾型の足型が原因です。
また、ハンマートゥ変形や構造的に長い中足骨が併存していることもあります。 私は通常、第一線の処置で内側柱を安定させ、デジタルスタビライゼーション（近位指節間関節固定術）でハンマートゥを固定し、X線写真に応じて必要に応じて中足骨頭を短縮/隆起させます。 第1中足骨が足底屈しているかどうかを評価し、それが外側への過負荷の原因になっているかどうかを判断します。 もしそうであれば、先に説明したように第1中足骨に対処します。
Other Keys To Appropriate Procedure Selection
中足骨を短縮する場合、私は通常、遠位ネック骨切りを好みます。 一般的にはWeilタイプの骨切り術を行います。 中足骨の短縮が3～4mm以上必要な場合は、ステップダウンZ骨切り術を行います。
中足骨を上げる場合は、遠位V骨切り術またはティルトアップ術を行います。
前足部の異所性変形は、再建手術が最も困難な傾向があります。 難治性の足底角化症は、バニオン手術の失敗後および小中足骨切り術の既往によく見られる。 バニオン手術後の第1中足骨の過度の短縮や大腿骨片の背屈は、小中足骨の過負荷につながります。 このため、第2中足骨頭、時には第3中足骨頭の下に難治性の足底角化症が生じることが多い。
外科的治療としては、第1中足骨の伸展と足底屈曲、および患側中足骨の中心線短縮が一般的である。 第1中足骨の長さと足底屈の量が少ない場合は、矢状Z骨切り術が有効である。
皿足骨頭切除術を忘れてはいけません。 これは慢性的な中足骨痛や難治性の足底角化症を解決するために昔から行われている方法です。 この方法は、重度の中足骨変形、失敗した手術の再手術、あるいは身体的負担の少ない高齢の患者さんに対する救済処置として、常に頭の片隅に置いておく必要があります。
「中足骨が落ちたからタコができた」という考え方に陥りがちです。 他の生体力学的な原因に対処することなく、失敗に終わるかもしれない顆路切除術や中足骨骨切り術を勧めることは、患者にとって不利益なことなのです。
In Conclusion
難治性足底角化症は、単に長い中足骨や足底屈性中足骨が原因と考えるのではなく、アーチタイプ、付随する変形、バイオメカニクス的影響に関して、医師はグローバルに状態を評価すべきなのです。 また、患者さんの歩行を評価するために、治療椅子から降りて歩いてもらうことを忘れないでください。
機能的欠陥と構造的変形に対処する治療が、痛みやそれに伴う難治性の足底角化症を解消し、患者にとって良い結果につながることを願っています。
フィスコ博士は、米国足病学外科学会による足の外科および後足と足首の再建外科の認定を受けています。 彼はフェニックスで個人開業しています。 彼はまた、Podiatry Instituteの教員でもあります。