Mark B. Abelson, MD, Aron Shapiro, and Ingrid Lapsa
North Andover, Mass.における結膜炎の挑戦。
細菌性結膜炎は、保育園や学校、施設での生活において、その不快な症状や広がりやすさから恐れられている感染性の悩みの種です。
その感染性の証拠として、Dartmouth College で 2002 年の冬に発生したものを挙げることができます。 そこでは、キャンパス内の学生の 13.8% が細菌性結膜炎と診断され、そのうちの 22% は 1 年生のクラスでした。 この感染率は非常に高く、州保健局は疾病管理予防センターの協力を得て、この危機を調査・管理することになった。 病原体は肺炎球菌と特定された。 感染に関連する要因としては、感染した生徒との密接な接触、コンタクトレンズの着用、スポーツチームへの所属、パーティーへの参加などがありました1
Papillae は細菌由来の結膜炎の目に存在します
すべての図版。 Ingrid Lapsa
手洗いと症状の早期治療を促進するキャンペーンを開始し、飲料用グラス、タオル、食器の共有を避けるよう警告しています。 意識の向上、迅速な治療、そしておそらく春休みの出発の間に、この流行は鎮圧されました。
プライマリケア医は、他のどの眼科疾患よりも感染性結膜炎を多く見ており、その発生率は子供で最も高くなっています。 細菌性結膜炎の治療には、広いスペクトラムをカバーし、作用の発現が速い薬剤を使用することが、病原性細菌の存在下で眼球表面の傷から生じる角膜潰瘍などの後遺症を予防するための鍵となります。 感染が広がるのを防ぐには、迅速な治療が不可欠です。
感染症
結膜炎は、さまざまな症状を指します。 感染性、非感染性、急性、超急性、慢性などがあります。 眼球の充血はほぼすべての症例で見られるが、その他の症状は様々である。 細菌感染とウイルス性疾患およびアレルギー性疾患との鑑別に注意する必要があります。
急性細菌性結膜炎の3大原因菌は、インフルエンザ菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌である。 小児では肺炎球菌とインフルエンザ菌が最も多く、後者が大半を占める2。 私たちの急性細菌感染症に関する経験では、温暖で湿度の高い気候、密集した生活環境、個人の不衛生などが、さらなる危険因子として浮上しています。
症状は病原体に関係なく類似しています。 決定的な症状は大量の粘液膿性分泌物で、起床時に患者の瞼がしばしば貼り付いているような状態である。 口蓋結膜や口蓋結膜の充血が顕著であるため、俗に “ピンクアイ “と呼ばれる。 乳頭、化学変化、軽度の瞼浮腫があり、患者は眼の灼熱感、刺激、涙を訴えることがあります。 多くの場合、症状は片方の眼から始まり、もう片方の眼に広がります。 著しい瞼浮腫や進行性の瞼浮腫は、眼窩蜂巣炎の前兆である可能性があります。
急性細菌性結膜炎は通常、自己限定性で、一般に視力に深刻な脅威を与えることはありません。 超急性期の感染症は、より深刻で、視力を脅かす状態です。 淋菌（Neisseria gonorrhoeae）が最も多く、次いで一般的ではない髄膜炎（Neisseria meningitidis）が原因となっていることが多いようです。
クラミジア・トラコマティスという生物は、視力を脅かす可能性のある他の感染症の原因ともなっています。
トラコーマは、主に発展途上国の農村部で発症します。4 不衛生な生活環境、清潔な水へのアクセス制限も危険因子となります。 慢性疾患であり、通常、小児期に初感染します。 5 感染は、眼や鼻の分泌物で汚染された手や布に直接触れることで起こると考えられています。 また、地域によっては、眼球を狙うハエがこの菌を拡散させると考えられています。
毛包はウイルス性結膜炎の特徴的な兆候です。
米国ではトラコーマはまれですが、貧困、密集した生活環境、不衛生が目立つ地域では、依然として高いリスクが保たれています。 また、トラコーマが流行している地域からの移民の間で発生率が高くなる可能性もあります。
性的感染は、典型的な封入結膜炎である。 乳幼児と性的に活発な成人が、やはり最も頻繁に罹患します。 乳児は出生時に感染し、5日から14日以内に両側の粘液膿性分泌物、瞼の腫脹および化学変化を示し始めます。 成人では、亜急性または慢性感染症として発症することが多く、片目だけに限定されることもあります。 症状は幼児と同様ですが、口蓋結膜に毛包、足根結膜に乳頭が出現することもあります。 異物感や耳介前面のアデノパシーがよくみられます。 場合によっては、瘢痕化および新生血管形成による角膜の損傷が生じることがあります。
診断
診断に関しては、徹底した病歴聴取の重要性はいくら強調してもし過ぎることはない。 細菌性結膜炎の特定のサブタイプの同定に役立つだけでなく、患者の病歴を詳細に説明することが重要である。 感染性結膜炎と非感染性結膜炎の症状プロファイルは、特に紅斑に関して重複している。 特徴的な症状や徴候は異なる。
細菌性角膜炎は通常片側性で、強い発赤、鋭い痛み、羞明、角膜浮腫を伴う。 粘液膿性の分泌物がしばしば見られるが、結膜炎のような粘着性ではなく、濃厚でローピーなものである。
結膜充血の原因として考えられるのは、ドライアイとアレルギー性結膜炎です。 ウイルス性結膜炎と同様に、ドライアイでは膿性の分泌物は見られません。 症状としては、眼が熱くなる、しみる、疲れやすいなどがあります。 アレルギー性結膜炎では、赤みが顕著な静脈を伴って現れることが多い。 主な症状は、かゆみである。 症状が出る時期や悪化する時期（例えば、特定の季節）についての患者の記述も、アレルギーを示唆する場合がある。
細隙灯検査により、多くのことが明らかになる。 軽症の急性細菌性結膜炎では、通常、培養は必要ないが、重症、再発、治療抵抗性の場合は、より深刻な問題を示唆することがある。 淋菌感染症やクラミジア感染症が疑われる場合、その疾患を除外するか、治療を開始するために、培養を行う必要があります。 培養は、ダクロンやレーヨンなどの乾燥した合成スワブで行い、木の軸は避けるべきです。 口蓋結膜の上皮細胞を採取するように努め、睫毛や瞼、粘液分泌物に触れないように注意しなければならない。 培養方法については、2002年9月のコラムで解説しています。
培養時の培地は、血液寒天培地とチョコレート寒天培地を使用します。 クラミジアは細胞培養に接種し、培養することで同定される。
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患者はq2hまたはq.i.dの投与に疲れ、しばしば指示通りに薬の各量を服用せず、即時回復と同時に抗生物質への将来の反応を損ないます。
治療
急性細菌性結膜炎は通常、自己限定性であるため、治療せずに治癒することもあります。 しかし、この病気は非常に感染力が強いため、治療が必要な場合があります。 感染症の治療を怠ると、他の人に感染する危険性が高まります。 さらに、症状や労働時間の損失は、患者の生活の質を低下させます。 多くの学校では、感染した子どもは、少なくとも24時間、抗生物質を服用するまで家にいることが義務付けられています
さらに、介入しなければ症状が治まらない可能性もあり、その場合、患者は角膜浸潤や潰瘍などの合併症を起こす危険性があります。 最悪の場合、角膜潰瘍の瘢痕化、眼内炎、眼球穿孔、眼球欠損が起こる可能性があります。 また、眼窩外疾患のリスクも存在する。 6
急性疾患の治療のために抗生物質を選択する場合、広域スペクトルの外用薬には複数の利点がある。 急性期には培養を行うことはほとんどないため、通常、広い範囲をカバーする薬剤が迅速な微生物の除菌を可能にする。 軟膏は、眼球表面に長時間接触することができ、鎮静効果もある。 しかし、一般に小児には目薬の方が耐性があり、視力を妨げることはありません。
モキシフロキサシンはガチフロキサシンよりわずかに高い濃度、それぞれ0.3％に対し0.5％であるが、アルコンのスポンサーによる研究では、高い組織濃度はモキシフロキサシンの二相性（脂質と水性の両方）による溶解性であるかもしれないということが明らかにされている。 (さらに、モキシフロキサシンの添付文書では7日間点滴静注することが推奨されているが、ガチフロキサシンの添付文書では1日目と2日目はq2h投与、3日目から7日目はq1.d投与とされている。 投与回数を減らすことで、患者のコンプライアンスが向上する可能性があります。 また、浸透性が高ければ、細菌の死滅が促進される可能性がある。
フルオロキノロン系抗菌薬が依然として第一選択薬であるにもかかわらず、黄色ブドウ球菌とその仲間は永久に降伏する兆しを見せていない。 突然変異は、曝露された特定の薬剤に特異的に影響されることが研究で示唆されています9-11
細菌の突然変異は、耐性に寄与する唯一の要因ではありません。 例えば、ウイルスが抗生物質で治療された場合、誤診により患者が抗生物質を過剰に投与されることがあります。 ある研究では、結膜炎の80％以上が抗生物質で治療されているにもかかわらず、検査した症例のうち実際に細菌由来だったのは32％に過ぎなかったという結果が出ています。 13
服薬アドヒアランスはもう一つの要因であり、特に小児患者においては、それを達成することが困難な場合があります。 フルオロキノロン系抗菌薬では、治療開始時には1日8回の投与が必要ですが、その後は1日3回に減量します（囲み記事、p.80参照）。 症状が最もひどい間は、慎重な服用が必要ですが、症状が治まり始めると、服薬アドヒアランスが低下することがよくあります。 そうすると、強健な菌株が活動を再開し、抵抗力をつける隙を与えてしまいます。 患者さんには、治療の全コースを完了させることが必須です。
ナイセリアやクラミジアの治療には、より直接的な課題があります。 適切な治療コースには、全身用抗生物質、局所用抗生物質、定期的な生理食塩水灌漑が含まれる必要があります。 成人の封入結膜炎には、アジスロマイシン（ジスロマック、ファイザー）が好まれています。 1回1gまたは2gの用量で包装されており、患者は1回の投与スケジュールで、生理食塩水を維持するだけでよい。 成人およびその性的パートナーは、眼病変がしばしば性器感染の二次的なものであるため、性病のさらなる検査を受けるべきである。
治療中は乳児を入院させ、播種性感染に注意深くモニターする必要があります。 他の乳児への感染を防ぐため、乳児は保育園の他の子どもたちから隔離しておく必要がある。 Neisseria属菌に対しては，成人と同様，セフトリアキソンとして単回静脈内投与または筋肉内投与（乳児には25～50mg/kg，125mgを超えないこと）が推奨される。 クラミジアに対しては、エリスロマイシン（12.5 mg/kg、14日間連日投与）の経口投与が推奨される。 抗生物質の外用療法と定期的な生理食塩水灌漑を併用すれば、患者の予後は通常非常に良好である。
クラミジア結膜炎は濾胞と乳頭の両方を呈する。
その他の検討事項
ほとんどの患者は薬局の棚や家庭医を通して医療制度に入っている。 特に小児患者の多くは、眼科医の診察室に足を踏み入れたことがありません。 急性で複雑でないと思われる症状の場合、ナースプラクティショナーは単に処方箋を呼び出し、患者が診察室に行くことはない。 病状に見合った処方であれば、この戦略に害はない。 しかし、より重篤な症例や超急性期の症例では、全身治療の遅れは患者にとって不利益になる。
症状が予想通りに回復しない場合、患者を紹介することが多い。 病歴に記載されていないことが、現在の病状と健康回復の間に立ちはだかることもある。 性的虐待は、小児では稀な超急性結膜炎を引き起こすことがある。 猫だらけの家に住むアレルギー患者の目の充血は、どんな抗生物質でも緩和されない。 衛生状態が悪いと、子供が汚染された枕に頭を乗せると、毎日細菌が再導入されることになる。
小児科医や紹介医に相談することは、誤診や過剰処方を最小限に抑え、紹介状を早く発行してもらうための効果的な方法である。 ダートマス大学で見られたように、迅速なケアと健全な衛生管理によって、大学のパーティーでさえも再び安全なものにすることができるのです。
ハーバード大学医学部眼科の准臨床教授で、シェペンズ眼科研究所の上級臨床科学者であるアベルソン博士は、眼科医薬品のコンサルティングを担当しています。 Shapiro氏はNorth AndoverにあるORA Clinical Research and Developmentで抗感染症薬のディレクター、Lapsa氏はアレルギーの臨床研究員です。
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