一般情報
ASA Closed Claims Databaseでは、1990年から産科麻酔の請求において神経損傷が最も多い母体損傷の原因であった。
発生率
陣痛や分娩様式に関連した内在性産科神経障害は、神経軸麻酔に使用する針やカテーテルの直接外傷によるものよりもはるかに一般的です。
神経根症または末梢神経障害の発生率は、稀であるため評価が困難です。 10年間の32の研究を調べたあるレビューでは、発生率は脊椎麻酔で10,000人に3.78人、硬膜外麻酔で10,000人に2.19人と推定されている。
神経軸麻酔後の永久神経損傷は、直接神経外傷と同様に硬膜外血腫や膿瘍など10万分の1未満とまれである。
原因と予防
知覚異常
硬膜外カテーテルを通すときや脊椎麻酔を行うときに一過性の知覚異常は珍しくなく、神経損傷を起こすことはほとんどない。 しかし、痛みを伴う知覚異常や持続的な知覚異常は、神経損傷の可能性がより高い。 針やカテーテルは直ちに抜去するか位置を変え、産後は患者を注意深く観察する必要があります。 同様に、針やカテーテルから局所麻酔薬を注入することによって誘発される知覚異常や痛みは、注入を中止し、綿密なフォローアップを行う必要があります
脊髄針
ペンシルポイント針は、ベベルカット針よりも組織や神経へのダメージが少ないことが示されている。 にもかかわらず、脊髄または髄質の外傷は、おそらく針の種類よりも針の挿入レベルと密接に関連している。 研究により、臨床医は腰椎の椎間スペースを正確に特定することが苦手で、しばしば針を意図したよりも1つ、2つ、またはそれ以上のスペースに挿入することがあることが示されている
上腸骨紋の間に引いたTuffierの線は、腰椎椎間スペースを特定する出発点としてよく用いられる。 通常、L4棘突起の高さで交差しているが、確実なものではない。 肥満、妊娠、および神経ブロックの設置によく使われる側臥位はすべて、この方法の不正確性を高める。
脊髄損傷の可能性を最小限に抑えるため、脊髄針の挿入は理想的にはL3より下にすることが推奨される。 また、ペンシルポイント針の開口部の位置は、切削針に比べて針先から奥にあり（スプロット針よりもホワイトクレ）、開口部がくも膜下腔内にあることを確認するために針先をさらに前進させる必要があることも注目すべき点である。 これは脊髄を損傷する可能性を高めます。
硬膜外針とカテーテル
硬膜外挿入は脊髄針挿入よりも神経根損傷を引き起こす可能性が高くなります。 柔軟なカテーテルは硬いものよりも外傷が少ないですが、それでも神経根に巻きついたり、椎間孔にはまり込んだりする可能性があります。 硬膜外針を不用意に進めた結果、または二分脊椎患者の脊髄のように異常な解剖学的構造のために、その下の脊髄を損傷することがある。 この問題の徴候や症状は、施術前に硬膜外挿入の潜在的危険性を施術者に警告する必要がある。 神経学的処置中に知覚異常や痛みがないことから、神経損傷は産科由来である可能性が非常に高いが、このことは、もし我々が患者のケアに関与していたとしても、患者に対する責任を免除するものではない。
患者が神経損傷の徴候や症状を訴えた場合：
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以下を含む詳しい病歴をとる：
症状の詳細
description.Detail: 痛み、しびれ、脱力（片側または両側を含む）、括約筋機能不全
出産および神経軸処置に関連して発症
悪化または改善
ほとんどの産科神経障害は痛みがなく、患者が訴える頃には症状は変わっていないか改善しているものである。 神経弛緩麻酔に関連した神経障害は、症状の悪化とともに痛みを伴うことが多い。 括約筋の機能障害を伴う、または伴わない重度の背部痛と全身の下肢のしびれや脱力は、脊髄を損なう中枢病変を強く示唆するものである。
二次的な既存の神経学的欠損（これも施術前評価の一部である）。
糖尿病
多発性硬化症
骨格異常±手術
外傷
神経・筋障害
産科経過分娩様式
鉗子の使用
押すときの患者の位置
第二段階の期間
胎児の頭の向き
神経軸索麻酔。
分娩時の硬膜外麻酔、CSE、脊椎麻酔
処置中または局所麻酔薬注入時の知覚異常や痛みの発生
血栓症の発生
異常または予期せぬ感覚または運動遮断
2. 身体検査で特に以下の項目を確認する：
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Fever. 発熱にはさまざまな原因があるが、白血球数の上昇と合わせて、感染症を示唆する。 末梢性か中枢性かを判断するために神経学的検査を行う。
一般的な産科神経障害の基礎知識は、神経損傷の推定原因を診断するのに有用である。 軽度の感覚障害は、産科医および/または麻酔科医が診断し管理することができる。 感覚と運動の両方に関与する、より重篤な神経障害は、さらなるワークアップと治療のために神経科医または脳神経外科医に紹介されるべきである。
| 神経 | 神経根 | 考えられるメカニズム | 運動障害 | 感覚障害 |
|---|---|---|---|---|
| 側わん筋皮神経（最もよく損傷する） | L2, 3 | プッシング時の過度のリソトミーポジション帝王切開時のワイドな切開。 リトラクタによる伸縮 | NONE | 大腿外側（知覚異常） |
| 大腿神経 | L2-4 | プッシュ時の過度のリトミックリトラクタによるストレッチ | 股関節屈曲と膝伸展に影響する大腿四頭筋の弱さ膝蓋反射の弱さ | 大腿前部。 大腿内側と足 |
| 大腿神経 | L2-4 | 胎児頭部鉗子 | 大腿内転弱 | 大腿内側 |
| 腰仙部 | Fetal head forceps (macrosomia and malpresentation increase risk) | FootdropQuadriceps and hip adduction weakness | Lateral leg, 足背 | |
| 総腓骨神経 | L4-…S2 | 鐙の位置が悪い押すために腰を曲げるときに手で膝の外側を長時間圧迫する | 足底 |
検査
i. MRIを使用する。 中心性病変の兆候があれば、遅滞なく緊急MRI検査が必要である。 硬膜外血腫や膿瘍の場合、症状発現後6-12時間以内に椎弓切除術と減圧術を行うことが、後遺症を残さないために重要である
ii. 筋電図（EMG）。 末梢神経損傷の部位と重症度の診断に有用であるが、損傷後3週間までは異常な活動を示さないことがある。 これよりずっと早い異常値は、既存の損傷を疑う。
治療
ほとんどの固有産科末梢神経損傷は一時的で、6～8週間以内に自然消退する。 それ以上かかるものもあります。 治療は支持的で、筋萎縮を避けるために理学療法が大きな役割を果たす。
神経軸方向の処置による二次的な神経損傷の回復は、損傷の部位と重症度によって異なる。 軽度の損傷は産科神経障害と同様の時間経過で回復するが、重度の損傷は完全または部分的な機能喪失を伴うことがある。
硬膜外血腫または膿瘍は、永久損傷を避けるために、上述のように即時減圧が必要である。 “妊娠中の肋骨間線の椎骨レベルの超音波評価”. Anesth Analg …113巻。 2011年 pp.559-64。 (著者らは、超音波を用いた妊娠期患者の6％において、ristal lineがL3以上であることを発見した。)
Wong, CA. “Nerve injuries after neuraxial anaesthesia and their medicolegal implications”（神経弛緩麻酔後の神経損傷とその医学的意義）。 Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.24巻。 2010年、pp. 367-81.
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