Pleural Effusion Nursing Diagnosis Interventions and Care Plans

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Pleural Effusion NCLEX Review Care Plans

胸水に関する看護学習ガイド

胸膜とは胸壁内を覆う1枚の薄い膜のことで、この膜は胸腔内にある。

肺の表面全体を包む層を構成している。 この胸膜の空間には、少量の液体が入っており、肺がスムーズに滑るようにして呼吸を助けています。

しかし、胸腔内の液体が異常に増加すると、胸水と呼ばれる状態になります。

胸水が溜まったままにしておくと、正常な呼吸が妨げられ、生命を脅かす可能性があります。

この過剰な液体を排出することは必要であるが、将来の胸水貯留を防ぐために、原因の治療も優先される。

胸水の徴候と症状

患者は胸水の徴候や症状を持たないかもしれない。 胸水が偶然に発見されることもあれば、他の病気のために無作為に行った胸部X線検査で発見されることもある。

しかし、胸水が中等度あるいは大量であれば、次のような徴候や症状を認めることがあります。

  • 呼吸困難-息切れや呼吸困難
  • 胸痛または胸膜炎-胸痛、特に深呼吸のとき
  • 発熱
  • ドライ。 非生産的な咳
  • 呼吸困難（背筋を伸ばして座るか、立っていないと呼吸できない）

胸水の原因と危険因子

胸腔内の過剰な液体は、滲出液（タンパク質が豊富）と透過液（タンパク質が少ない）に分かれることがあります。

  1. 滲出性胸水。 これらは、胸膜の炎症過程の結果、および/またはリンパ液の排出が減少した場合に特徴的である。 滲出液形成のメカニズムには、胸膜の腫脹、腹膜腔への炎症性液の移動、胸膜組織の吸収性の変化、毛細血管壁の透過性の低下などがある。 滲出性胸水の最も一般的な原因は以下の通り：
  • 肺炎
  • がん
  • 肺塞栓症
  • 腎疾患
  • 炎症疾患
  • 経胸水（epsudive leopard）…胸水を貯めるために使用される。 この胸水は、通常、腫瘍内圧と静水圧のバランスが崩れ、体液が3次的に移動した結果生じるものである。 経滲出性胸水は通常、胸腔内圧の不均衡により胸膜から絞り出された血漿の限外濾過膜である。 しかし、その他の傷害のメカニズムとしては、腹膜腔からの体液の上方移動、または自然現象によるもの（例：中心静脈カテーテルの誤留置）などが考えられる。 経滲出性の胸水は、ほとんどが以下の原因によるものである。
  • 心不全
  • 肺塞栓症
  • 肝硬変
  • 開心術後
  • 自己免疫疾患
  • 出血（胸部外傷による）
  • 結核およびその他のまれな感染症

心嚢液が他の疾患を示唆しているため、胸水の発生はその疾患の兆候であるといえる。 危険因子は、基礎疾患のものである。

胸水の重症度は、その主な原因や、呼吸がどの程度深刻な影響を受けているかによって異なります。

考慮しなければならない2つの要因は、基礎疾患の治療と換気の機械的問題である。

胸水の合併症

胸水は重篤で、特定の合併症を引き起こす可能性がある。 胸膜腔は通常、少量の液体を持っているので、これらの過剰を持つことは、肺の正常な機能を阻害する可能性があります。 その結果、呼吸が困難になり、肺の自然な拡張が制限されるため、呼吸困難が生じます。 さらに、胸膜にたまった空気が胸腔内圧を上昇させ、胸痛を引き起こすこともあります

  • Empyema.

    • 全体として、これらの状態は重度の呼吸障害を生じさせ、ひいては生命を脅かす状況を生じさせ、即時かつ高度な気道および酸素管理を促す可能性がある。

    胸水の診断

    胸水の診断は、まず身体診察（特に聴診）を行い、次に以下の画像診断で確認します。

    1. 胸部X線-画像に白い斑点が現れることがある
    2. CTスキャン-肺の構造を含むより詳細な画像を表示する
    3. 超音波-音波によって誘導される。 胸水貯留の治療法

      胸水貯留の治療は、基礎疾患と呼吸器合併症の重症度に重点を置いて行われる。 管理はケースバイケースであり、以下のうちの1つ以上を含む：

      1. 根本的な原因を治療すること。 例としては、うっ血性心不全に対する利尿剤の投与が挙げられる。
      2. 胸腔穿刺。 これは、胸膜腔から余分な液体を穿刺して排出することです。
      3. チューブ胸腔吻合術。 胸腔穿刺を行い、胸膜腔に排液チューブを留置して余分な液体を排出する方法です。 チューブが抜去されるまで数日かかることがあります。 この処置は、慢性胸水に対する長期間のドレナージを含みます。
      4. Pleurodesis。 この方法は、胸膜腔に刺激性の物質を塗布して炎症を起こし、胸膜と胸壁を結合して治癒させるものです。 ドレナージや胸膜硬化症で軽快しない胸水に対しては、手術が必要となる場合があり、2つに分けられる。
      5. ビデオ支援胸腔鏡手術（VATS）-スコープガイド下で1～3箇所の小切開を行い、胸水の貯留を防ぐために硬化剤を導入する低侵襲手術
      6. 従来の胸部切開手術（開胸）-胸腔に6～8箇所切開し感染組織を排出し胸水の原因となる線維性蓄積を除去する手術
      7. 従来の胸部開胸術 -胸腔に6箇所切開し、胸水の排出を行う。

      胸水に対する看護計画

      看護計画1

      看護診断: 胸水による胸膜の炎症と腫脹に関連した急性痛で、突然の激しい胸痛、痛み評価尺度10点満点、胸部のガードサイン、過敏性、吸入時の痛みの悪化で証明される。

      インターベンション 理由
      0から10の痛みの評価スケールで強さを評価し、痛みの特徴や場所（鋭い、弱い、砕けるなど）も評価して、正確に診断し痛みの根本原因を治療できるようにするため。
      処方された鎮痛剤を投与し、投与後少なくとも30分以内に反応を評価する。 痛みを緩和し、薬物による鎮痛効果をモニターする。
      深呼吸エクササイズとリラックステクニックについて患者に教える。 深呼吸エクササイズでは胸膜痛をもつ患者がよくする効果なしの浅呼吸を避けることができる。 リラックス法はストレスを和らげ、エネルギー需要を低下させる。
      我慢できる範囲で患者の体位変換を補助する。 痛みのゲートコントロール理論によると、患側に寝て圧力をかけるなどの非疼痛性の感覚は、痛みの知覚を減少させることができる。

      Nursing Care Plan 2

      看護診断：滲出性胸水に関連して、息切れと咳、吸気時の痛みの増加、呼吸困難、酸素飽和度89％、呼吸数30cpmから、非効率な呼吸パターンが認められる

      望ましい結果：滲出性胸水があるため、胸水が溜まっていると考えられる。

      インターベンション 根拠
      少なくとも4時間毎に患者のバイタルサインと呼吸の特徴を評価する。 正確な診断を行い、治療の効果をモニタリングする。
      処方された抗生物質を投与する。 患者の胸水の根本原因が細菌感染である場合、これを治療する。
      処方された酸素療法を行う。 体内の酸素化を促進し、酸素飽和度の目標レベル（通常96％以上）を目指す。
      ベッドの頭を高くする。頭を高くすると肺の拡張がよくなり、患者がより効果的に呼吸できるようになる。
      胸水は、胸膜ドレーンを入れる、胸膜癒着術、VATS、胸腔鏡手術などで解消できる。

      Nursing Care Plan 3

      診断: 胸水による急性痛に伴う活動不耐性。10点満点の痛み、疲労、痛みによるADLへの無関心、呼吸困難と起坐呼吸、疲労の言語化、全身の衰弱で証明される

      Desired Outcome: 胸水による急性痛に伴う活動不耐性。

      介入 根拠
      患者の日常生活活動、および身体活動に対する実際の制限と認識される制限を評価する。 急性の痛み、疲労、活動不耐性に関連した活動レベルと精神状態のベースラインを作成する。
      セルフケアと許容範囲内の運動による段階的な活動を励行する。 長時間のテレビ視聴やソーシャルメディアの利用など、座りっぱなしの活動を減らす必要性を説明する。 身体活動の期間と60～90分の邪魔されない休息を交互に行う 身体活動に対する患者の耐性を徐々に高める。
      運動/身体活動の前に、処方された鎮痛剤を投与する。 深呼吸の練習とリラクゼーション法を指導する。 部屋の換気を十分に行う 運動セッションの前に鎮痛剤を投与する。 安静時に患者がリラックスできるようにし、効果的なストレス管理を促進するため。
      必要に応じて理学療法/作業療法チームに患者を紹介する。 日常の身体活動を増やすための自信をつけさせるという意味で、患者にとってより専門的なケアを提供するためである。

      その他考えられる看護診断：

      • 高熱
      • 疲労
      • 胸膜痛に関する不安
      • 知識の欠如

      看護文献

      Ackley，B． Ladwig, G. B., Makic, M. B., Martinez-Kratz, M. R., & Zanotti, M. (2020). 看護診断ハンドブック． ケアプランニングのためのエビデンスに基づくガイド． ミズーリ州セントルイス：エルゼビア。 Amazonで購入

      Gulanick, M., & Myers, J. L. (2017). 看護のケアプラン 診断、介入、&アウトカム. ミズーリ州セントルイス: エルゼビア Amazonで購入

      Ignatavicius, D. D., Workman, M. L., Rebar, C. R., & Heimgartner, N. M. (2018). 医学・外科学看護学 専門職間協働ケアのためのコンセプト． ミズーリ州セントルイス：エルゼビア。 Amazonで購入

      Silvestri, L. A. (2020). NCLEX-RN試験のためのサンダース総合レビュー. ミズーリ州セントルイス: エルゼビア. Amazonで購入

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