Discussion
今回、69歳女性で、1年間ケトジェニックダイエットを行い、アルコール摂取後に血清グルコースが55mg/dL未満で低血糖を呈した症例をご紹介します。 血清グルコースが39 mg/dLでは慢性的かつ非特異的な症状（疲労、精神的な鈍麻）、血清グルコースが59 mg/dLではより急性的な症状（アドレナリン作用）であり、後者では糖質摂取後に症状が消失するが、前者では消失しないという非典型的症状であった
Ketogenic dietの最大の特徴は代謝によるケトーシス達成であった。 標準的なケトジェニックダイエットは、脂肪が非常に多く、カロリーの65%から75%が脂肪由来で、炭水化物が少なく、カロリーの5%から10%が炭水化物由来である。 ケトジェニックダイエットのほとんどのバリエーションは、1日あたりの炭水化物摂取量が20〜50gの範囲ですが、ケトーシスを確保するためには、最大20gの摂取が必要です . ケトジェニックダイエットの背後にある生理学的根拠は、炭水化物の摂取を厳しく制限することによって、BGとインスリンレベルが低下し、体がケトン体の合成に頼ることによって応答することである。 脂肪酸の肝酸化により、アセチルCoAはアセト酢酸、β-ヒドロキシ酪酸、アセトンに変換される。 β-ヒドロキシ酪酸とアセト酢酸は末梢組織でエネルギーとして代謝されるが、アセトンは代謝されない。 ケトジェニックダイエットは、1900年代初頭にアセトンに抗けいれん作用があることが判明したため、てんかんの治療法として発祥した . 最近では、減量のためのオプションとして、ケトジェニックダイエットの特性に注目した研究が行われている。 ケトーシス状態になることで、体が脂肪を燃料として分解し、大幅な体重減少につながる可能性がある。 肥満医学協会では、低炭水化物ダイエットを体重減少のための1つのオプションとして支持している。 低炭水化物食と低脂肪食を比較したある研究では、2群間の体重減少に有意差はなかったが、それぞれ体重減少を達成するのに有効であった 。 肥満の成人に12週間のケトジェニックダイエットを実施させた研究では、平均14kgの体重減少が見られた。 過去数十年の文献に報告されている研究では、糖尿病、多嚢胞性卵巣症候群、神経疾患、がん、炎症、心血管リスクの管理など、ケトジェニックダイエットの他の治療上の利点の可能性に注目している.
しかし、ケトジェニックダイエットはリスクがないわけではありません。 ケトジェニックダイエットは、短期的には吐き気、嘔吐、脱水、低血糖を伴い、長期的には脂質代謝の乱れ、肝脂肪症、低蛋白血症、ミネラル不足、腎結石症などの影響があるとされている . また、ケトジェニック食を無期限に継続した場合の長期的なリスクに関するデータはほとんどありません。 これは、1日の炭水化物摂取量を20g未満に抑えることがいかに困難であるかに起因していると思われる。 ケトーシス状態を達成することとケトアシドーシスを発症することの間には微妙なバランスがある。 ケトジェニックダイエット中のカロリー摂取量の大幅な減少、病気、授乳、脱水は、ケトアシドーシスの発症に関連している 。 ケトジェニックダイエットの人気にもかかわらず、ケトアシドーシスの潜在的なリスクを強調した症例報告はほとんどなく、これはまれな合併症であるか、十分に認識されていないことを示している … 続きを読む 8256>
空腹時や飢餓時の低血糖から私たちを保護する複数の逆調節生理メカニズムがあり、低血糖は正常な個人で発生することはまれである。 ケトジェニックダイエットによる低血糖の症例報告は少ない。 1964 年、「低カロリーのケトジェニック食を与える」ことで臨床症状を再現した「ケトーシス性低血糖症」の小児 8 例を含むケースシリーズが発表され、その後、「ケトジェニック食を与える」ことで、低血糖症が再現された。 その病態は、「脂肪燃焼」への適応不全に関係すると考えられた。 ケトジェニックダイエットでてんかんの治療を受けた小児のある報告では、約28％に低血糖（この年齢層では血清グルコース< 40mg/dLと定義）が認められ、若年が危険因子であった . ケトジェニックダイエットを行った後、インスリノーマの仮面をかぶった低血糖が47歳の症例で報告されている 。 成人では、難治性てんかん状態に対するケトジェニックダイエットの使用可能性が、11人の患者のレトロスペクティブな分析で報告されています。 難治性てんかん状態は73％の被験者で消失した。 11例中3例に低血糖症（血清グルコース<60mg/dLで定義）が発生した。 その他の副作用は代謝性アシドーシスなどであった。
今回の症例報告で示された患者の特別な詳細は、発症時に典型的な低血糖症状がなかったということである。 このことは、ケトジェニック食が低血糖に対する彼女の脳の反応に影響を与えたかどうかという問題を提起している。 過去50年間にCryerらによって発表された重要な研究は、低血糖に対する逆調節反応を説明し、個人が低血糖の神経原性警告症状を感知しない場合、低血糖関連自律神経障害（HAAF）症候群を低血糖無自覚と定義している。 この反応は適応的なものか（脳障害や不整脈を防ぐため）、それとも不適応的なものか（転倒、発作、意識消失など神経性のリスクを認識・予防できないため）、どちらかを選択する議論がある。 ケトジェニック食が調節機能に及ぼす影響については、マウスを用いた最近の研究で、ケトジェニック食を与えたマウスでは低血糖に対するグルカゴン放出が鈍化することが示され、この食事で低血糖のリスクが増加するメカニズムが示唆されました。 一方、ケトジェニック食は、動物およびヒトにおいて、低血糖による神経細胞障害を防御することが分かっている 。 これは、低血糖に対するアドレナリン反応の減衰に加えて、認知機能を維持したまま分子的な適応機構を誘導するためと考えられる。 その分子機構には、脳内ATPの増加による細胞代謝の安定化、神経細胞の興奮性の低下などが含まれる。 これらのことを総合すると、ケトジェニックダイエットは低血糖のリスクを高めるかもしれないが、この食事パターンが低血糖に対する逆調節反応のいくつかを鈍らせ、特に急性期の低血糖の脳への悪影響から保護するかもしれないことを示唆するいくつかの決定的なデータはないようである。 しかし、低血糖が脳の生理学および機能に及ぼす慢性的な影響については、より長期的な研究を実施する必要がある
ケトジェニック食に加えて、本報告で取り上げた患者は低血糖を呈する前にアルコールを摂取していた。 アルコールの摂取がどのように彼女の低血糖を悪化させたかについての仮説は、アルコールの生理学的代謝に基づく可能性がある。 通常のアルコール代謝では、摂取したエタノールはアルコールデヒドロゲナーゼという酵素でアセトアルデヒドに、さらに酢酸に酸化され、ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（NAD+）はNADHに還元される。 NADH/NAD+比が増加すると肝糖新生が抑制され、遊離グルコースが減少し、ケトジェネシスと低血糖が永続することが示されている 。 この報告から、ケトジェニックダイエットを行っている患者には、低血糖を促進する可能性があるため、アルコールの摂取を控えるよう助言することができるかもしれない
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