Discussion
Magnetic Resonance Imaging（MRI）は、先天性脳奇形の研究と理解に重要な影響を及ぼしている。 剖検や病理学的解析では重症の脳奇形について多くのことが明らかになるが、MRIでは軽度から重症まですべての脳奇形を調べることができる。
全脳発達症は、前脳基底部と顔面中央部の誘導がうまくいかず、大脳半球が分離しないまれな脳奇形（前脳形成不全）です3,4。 ホロプロセンチュアは、従来から重症度によって葉状型、半葉状型、眼状型に分類されており、眼状型が最も重症とされています。 距骨の分離欠如とそれに伴う第三脳室形成の欠如、鎌状突起と脳梁の欠如、基底核の融合がホロプロスペンファリーの画像所見で、重症度や目立ち方は重症度により異なる。 この異常の患者には特異的な臨床徴候はないが、母親の糖尿病が危険因子として知られている。 本研究では、前頭髄膜瘤と灰白質異所症を合併した半葉型ホロプロセンチファリー患者が1名のみ確認された。 髄膜小胞との関連はまれである。 Holoprosencephalyの症例数が少ないのは，CTで診断され，MRIを行わずにシャントされる例が多いためと思われる。 本研究では、半球間変異型ホロプロスペンファリー（MIH）を2例に認め、シンセレンファリーと呼ばれることがある。 MIHは1993年に初めて報告され、前脳基底部、後頭葉、前前頭葉の半球間分離を伴い、頭頂部と後頭葉領域における大脳半球の正中連結異常が特徴の非常に珍しい異常とされる4。 5
頭蓋内脂肪腫は、原腸陥凹の脂肪への異常分化に起因する。 本研究で同定された頭蓋内脂肪腫の患者2名は、前頭葉形成不全という複雑な顔面異常を有する兄弟で、そのために数回の顎顔面手術が行われた。 この2人の患者には、それぞれ同じ場所に2つの別々の頭蓋周囲脂肪腫があり、文献上初めて報告された6。このシリーズの別の頭蓋周囲脂肪腫の患者は、Pai症候群の完全な臨床像を持っており、これも世界の文献で5例目として報告されている7。
難治性発作を有する14歳男児の脳のT1WI矢状面に、ほぼ完全な脳梁離断を伴う管状半球間脂肪腫を示す。 脳梁の骨部と前躯体の一部のみが認められる（矢印）。
Joubert症候群は、呼吸パターンの異常、眼球運動の異常、運動失調、および発達遅延を特徴とする非進行性の家族性常染色体劣性遺伝性疾患である。 脳幹や椎骨の奇形がみられる。 常染色体劣性遺伝のため、ジュベール症候群は血族結婚に多く見られる。8 この研究の患者3名のうち2名は兄弟姉妹であった。 本症候群の臨床診断は、他の疾患と共通の特徴を有するため、時に困難である。9 放射線診断では、後頭蓋窩の構造を評価する際に、高い疑い指数と精査が必要である。 本研究におけるJoubert症候群の3名の患者の臨床的および放射線学的症状は、サウジアラビアからの既報告例で認められたものと類似していた。10,11 臼歯サインは画像上Joubert症候群の特徴であり、3つの奇形の組み合わせから生じるものである。 1) 異常に深く広い髄鞘、2) 肥厚した水平上方の小脳血行、3) 脊髄の低形成12 神経画像上の徴候の目立ち方は、これら三つの異常の重症度によって異なる。 45人の患者のグループでは、臼歯サインは82％の症例に認められ、66％では唯一の頭蓋内異常であった。12 この研究では、臼歯サインは3人全員に認められた。
部分脳梁奇形では脳梁が同時に形成されないため、通常後半身および脾臓は欠如している。 脳梁の最初の軸索は前交連と乳頭体を結ぶ線上の点で正中線を横切り、次にこの点の前後の軸索が横切る13。この順序に従わない脳梁の非定型的な発育例は通常ホロプロスペンサルと関連している（後の考察を参照されたい）。 脳梁の異常はしばしば他の大脳奇形と関連している14。この研究で最も多かったのは、神経細胞移動の異常（裂頭症、23％、異所性、14％）と皮質構成の障害（多小脳症、14％）だった（表4、図2）。 半球間嚢胞を伴う脳梁離断は男児に最も多くみられ2、このシリーズでは1例のみであった。 この患者は6歳の少年で、両側頭葉を侵す部分的な脳出血の形で移動性異常を有していた。 脳梁の形成不全は画像上偶発的な所見かもしれないが，本研究グループのこの異常のある患者はすべて神経学的症状を有していた．
Axial T2WI of a 5-year-old boy with developmental delay showing the corpus callosum absence to have the superior extension (asterisk) and continuation with the interhemisphere fissure, and showing parallel orientation of the lateral ventricles.Of the brain of a 5 years of a development delay using the body of the corpus callosum is lack of which can have the 3rd ventricle to have superior extension (astelescale)と半球裂が連続しており、脳室が平行に配置されている。 脳室周囲に結節性灰白質異所性が認められる（矢印）。 右後頭頂部は皮質が厚く，溝がないため皮質形成不全を示す（開矢印）。
神経皮膚症候群は，おそらく2つの理由でこの研究に十分に反映されていない：まず，これらの症候群のいくつかは15歳より上の年齢で発症し，例として神経線維腫症と結節性硬化症はこの研究から除外された。 第二に、他の神経皮膚症候群は、例えばSturge-Weber症候群（図3）や結節性硬化症のようにCTのみで診断される場合があり、これらの疾患を持つ患者に対してMRIが行われていない場合は本研究から除外された。 神経線維腫症1型（NF1）は、1882年にvon Ricklinghausenによって最初に報告された常染色体優性遺伝の疾患である。 2 視神経経路グリオーマは、この疾患を合併する最も一般的な腫瘍であり、その発生率は15％にも上りますが、約半数は無症状です14。これらのグリオーマは、ほとんどの場合低悪性度で、両方の視神経を冒すことがあります。 これらの患者に見られる白質内の明るいT2病巣は、典型的なミエリン空胞化で、NF1患者では2歳以降に見られ、12歳以降に消失する15。これらの病変が小脳、脳幹および基底核に好発することは、文献に記載されている分布と一致している16。 特徴的なのは、ミエリン空胞化の領域が増強しないことである。しかし、これらの病変が2歳から12歳の間に大きさと数を増すことはまれではなく、新生物と間違えてはならない。
体および顔の母斑と発作を有する10ヶ月の男児。 脳の強調軸位T1WIでは両大脳半球の著しい萎縮と右半球全体の回旋性増強が認められる。 Sturge-Weber症候群の症例に典型的にみられる同側の脈絡叢の拡大（矢印）に注意。
胎児第8週には、ニューロンが胚珠帯から大脳皮質に移動し始める。 いくつかの病因が神経細胞の移動の中断に関与しており、その結果、神経細胞が大脳皮質の正常な位置から短い距離で停止することによる移動異常の程度は様々である。 1型（古典的）脳無脳症（図4）では、脳表面は完全に滑らかであるか（無毛症）、広くて平らな回があり、少数の浅い溝に隔てられている（多毛症）1。さらに、画像研究では、厚い皮質と浅くて垂直方向にあるシルビウス裂（手術室化の欠如）が大脳に8の字を描くような形を与える17。 一方、以前は2型と呼ばれていた裂頭症は、もはや裂頭症とはみなされず、筋ジストロフィーに関連してしばしば見られるcobblestone complexの一部を形成する脳奇形である1。このシリーズでは、このタイプの脳奇形を持つ患者は1人だけ確認された。 灰白質異所性とは、正常な神経細胞が異常な場所に存在することである。 異所性灰白質は、独立脳下、皮質下、脳室と皮質の間に存在することがある。 異所性の島は結節状または帯状を呈し、MRI上の信号強度はすべてのパルスシーケンスで大脳皮質の信号強度に一致する19。 大脳皮質は著しく厚く、回旋（滑らかな表面）を欠き、灰白質/白質界面は滑らかで、シルビウス裂は未発達である。 この外観は未熟な胎児脳に非常によく似ている。
本研究で同定された神経管閉鎖障害の中には、髄膜脳室、キアリ奇形およびデルモイドがある。 頭蓋は頭蓋内構造物が頭蓋骨の欠損部を通して頭蓋外に拡張したものである。 古典的には、ヘルニア化した頭蓋内構造は、頭蓋骨の欠損を通して頭蓋内構造と連結したままであるが、まれにこの連結が失われることがあり、その場合、頭蓋瘤は分離頭蓋瘤または髄膜瘤と呼ばれる20。頭蓋瘤は、単独の異常、他の異常との関連、または症候群の一部となることがある17。 このシリーズで1人の患者に確認されたホロプロセンチュリーとセファロクセルの関連は、極めて稀な関連である21。キアリI型奇形の特徴は、大後頭孔の下の小脳扁桃ヘルニアである。 この奇形は水頭症や時には脊髄空洞症を引き起こすが、通常は他の脳奇形を併発することはない。 一方、キアリII型は腰髄膜孔を伴うことが多く、脳奇形を伴うことが多い。 本研究では、キアリII型に最もよく合併する脳奇形は多発性骨髄腫と脳梁異形成であった。 キアリII型の特徴は触角挿入部が低いため後窩が小さく、小脳が触角より上、大後頭孔より下にヘルニアとなることである。 この小脳ヘルニアの後窩には、小脳の脳幹への這い出し、延髄の下方変位、第4脳室の伸長、鎖骨の凹みなど、いくつかの二次的変化が生じる。 キアリIII型奇形は極めて稀な疾患であり2、本研究でも1例のみ確認された。 この奇形では、通常のキアリII型の変化に加えて、C1またはC2レベルの二分脊椎による小脳の後方ヘルニア、時には脳幹の後方ヘルニアが認められます。 ダーモイドは、妊娠3〜4週目に神経外胚葉と皮膚外胚葉の不適切な接合により生じる（外胚葉異所性）。 ダーモイドは、皮膚洞や頭蓋骨の欠損を伴うことがあり、本研究の4人の患者すべてで認められた。
神経細胞が大脳皮質に到達しても正常な回に発達しない場合、皮質形成障害と呼ばれ、多毛症、統合失調症、局所皮質異形成などが含まれる。 大脳皮質の障害は、限局性またはびまん性である。 皮質が厚く、正常な回旋形成が欠如している。 先天性両側頭蓋周囲症候群は、シルビウス裂の周囲の様々な範囲の皮質を含む多毛症を特徴とする家族性疾患である22。多毛症の画像診断では、標準パルスシーケンスではしばしば見逃される回旋異常を適切に識別するためにMRパルスシーケンスを慎重に選択することが必要である。
結論として、本研究では神経管閉鎖欠損、皮質移動異常、脳梁異常の優位性が示され、その結果は世界の他の地域で観察されているものと同様である。 ほとんどの先天性脳奇形は通常よく説明されるパターンと外観に従ったが、そうでないものもあった。 異常なパターンや関連性が認められたため、さらなるフォローアップの画像診断、神経学的評価、遺伝学的ワークアップとカウンセリングが必要であった
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