DISCUSSION
本研究は、FMの転倒とバランスに関する文献に3つの新しい知見を追加した。 1.客観的バランススコア、2.主観的バランス自信、3.転倒頻度である。 FMでは年齢をマッチさせた健常対照者と比較して、すべてが損なわれていた。 客観的バランススコアの5つのサブコンポーネントすべてがFMで異常であり、対照群と有意に異なっていたことから、バランスの単一コンポーネントがバランススコアの合計の低さの原因ではないことが示された。 これらの知見は、FMが姿勢制御を担ういくつかの下位システムに影響を及ぼすという仮説と一致する。 さらに、患者は、主観的バランス自信の低さに反映された自分のバランス障害をよく認識していた。 さらに、BESTest（合計およびサブコンポーネント）で測定したFM患者のバランスに関する標準偏差は、健常対照者の3～4倍であり、このFMサンプルにおけるバランス障害の高いばらつきが示唆されていることは注目される。 さらに，FIQの総得点や個々のFM症状が，BESTestの5つの下位項目のいずれかと相関しているかどうかを検討した。 興味深いことに，すべてのFM症状はStability Limitsの下位コンポーネントと有意に相関していた。 このことは、疲労、こわばり、痛み、睡眠、不安、抑うつといった症状が、座位からどこまで体を傾けられるか、垂直方向の再調整を正確に行う、目を閉じて立ったままバランスを保つ、かかとを地面につけたまま横または前方に手を伸ばすといった困難さと関連していることを示している。
暗算などの二次的な認知課題に注意を向けると歩行が著しく遅くなるのは、通常は自動的にコントロールされているバランスと歩行への注意力が高まるためと考えられている。 歩行中のバランスと姿勢の安定は、感覚器系、筋骨格系、中枢神経系の障害による運動パフォーマンスの制約が大きくなるほど、より多くの注意を必要とするが、これらはすべてFMによって影響を受けている可能性がある。 また、認知障害や痛みによる注意力の低下は、認知課題中の歩行の遅れにつながる可能性があり、この反応は、我々のFM患者には見られるが、健常対照者には見られない。 高齢者では、我々の研究のようにTUG（Timed-up-and-Go test）と認知課題を組み合わせることで、複数回の転倒歴を持つ患者でTUG完了までの時間が最も長くなる(11)。 運動課題と認知課題の二重処理能力は、高齢者に比べて若年者で優れていることから(20)、FM患者における二重課題歩行の困難性の増大は、加齢に伴って生じるものと同様である可能性がある。
衰弱、柔軟性低下、高BMIもバランス制御の低下に寄与し得るが、これによって本研究のFM患者のバランス不良を説明できない可能性が高い。 本研究では、高BMIをコントロールし、すべての患者が自立歩行が可能で、テスターにつかまりながらつま先またはかかとで立つのに十分な足首の筋肉があることを確認した。 また、体幹の柔軟性は、座位で横に傾くには十分であったが、前傾・後傾姿勢をとろうとすると、おそらくすべてのFM患者にみられる軸性疼痛のため、前方・後方の安定限界が小さくなった。 関節炎による足の痛みは転倒の最も高い危険因子の一つであるため、足底筋膜炎と足首の腱炎はこの集団においてさらにバランスを損なう可能性がある（21-23）。 FM患者の年齢が上がるにつれて、転倒のリスクはFMでない人よりもさらに速く増加すると予想されます。 しかし、我々のデータでは、FM患者の転倒と年齢の間に相関はなく、r = 0.04, p=.84.＜7581＞＜3774＞BESTの歩行時の姿勢安定性が悪いことは、最近報告されたFM患者の歩行障害（24-26）と一致する。 Auvinetは、性、年齢、身長、体重をマッチさせた14人の対照群と、14人のFM患者の女性のリラックスした歩行を比較した。 その結果、歩幅（P<0.001）、周期（P<0.001）が減少した結果、歩行速度が有意に低下したことが示された。 Pierrynowskiは、別の歩行マット研究において、22人のFM女性と11人の健常対照者（HC）をテストしました。 Auvinetとは対照的に、これらのデータは、FMとHCが外見上類似した歩幅、時間、速度、関節角度と地面反力をもって歩くことを示唆している。 しかし、患者は、筋の動員パターンにおいて対照群と異なっていた。 具体的には、FM患者は足首の足底屈筋ではなく、股関節の屈筋を優先的に使って歩行していた。 Graven-Nielsenは、FM患者の筋電図（EMG）活動および前脛骨筋収縮力を用いて、内側広筋への高張食塩水注入に対する安静時、静的、動的な筋活動の反応を評価した。 安静時、実験的な筋肉痛ではEMGの過活動は認められなかったが、収縮持久時間は有意に減少した（p＜7103＞0.043）。 さらに、動的収縮時には、疼痛筋と拮抗する筋でEMG活性が上昇し、運動を制限するための筋協調の機能的適応が示唆された。 これらのデータは、バランスと歩行のタスクは筋肉からの体性感覚入力に非常に依存しており、筋肉の痛みによって乱される可能性があるという考え方を支持するものである。 バランス改善における筋力トレーニングの重要性は、最近の6ヶ月間の運動介入プログラムにおいて強調され、運動群では片足立ちの時間が統計的に有意に改善したことが報告されている(27)。 さらに、FMにおける12週間の水中運動プログラムでは、運動により盲検片足立ち時間が改善されただけでなく、4ヶ月のデトレーニングの後、スコアが低下し、ベースラインに戻ったことが最近示された（28）
FMが前庭機能、固有感覚、空間視覚指向、筋力、姿勢反射、起立血圧機能障害、注意欠陥のいずれかと関連しているかについては、今後の研究により明らかにする必要があるだろう。 めまい、頭部外傷の既往、前庭障害や末梢神経障害の診断を受けた患者は除外したが、これらのシステムにおける障害が存在した可能性はある。 本研究では血圧の測定は行わなかった。 FM 患者において、前庭機能の異常をもたらす可能性のある耳鼻科的障害を記録した研究が数件ある。 感音性難聴は FM 患者の 15%で報告されており、(29) 別の研究では、めまいが最も多い訴えで、次いで耳鳴り、難聴、めまいの順であった。 Dix-Halpike法では、21%の患者で回転性めまいが陽性となり、末梢性頭位めまい症と一致したが、ビターサーマルカロリーテストでは前庭損失の徴候は認められなかった(30)。 皮質、P300聴覚事象関連電位(ERP)も、FM患者では対照群に比べ、有意に低い振幅を示す。 セルトラリンによる治療後、FM群のP300聴覚ERPの振幅は対照群とほぼ同じになった。 FMにおけるERPの低振幅は高次の認知機能障害の結果であり、これはsertralineによる治療で逆転する可能性があると考えられた。
聴覚脳幹反応（ABR）もFM患者の30-31％で異常を認めた（31）。 音に対する意識的な認識を測定するP 300事象関連電位とは異なり、脳幹反応の異常は、脳幹、神経生理学的な欠損をより示唆するものである。 FMにおける脳幹機能の障害は、36人の線維筋痛症患者と71人の健常対照者を対象とした後肢運動検査を用いた調査でも裏付けられている。 その結果、42%の患者に散瞳性眼球運動が、18%の患者に滑走性眼球運動が異常であった。 9%のFM患者に異常が見られた(32)。 脳幹は眼球運動や聴覚処理の制御だけでなく、姿勢制御のための多感覚統合や筋相乗回路にも重要な部位である(6;10;31)。
今回の研究ではサンプルサイズが小さく、健常対照者の所見が完全バランス得点に偏り、正規分布にならないことが制約となった。 それでも，サンプルサイズを大きくすることで検出力が高まり，FMのバランス問題を健常対照者とさらに区別できるようになると期待される。 今後の試験では、FM患者と健常高齢対照者の比較を検討することも可能である。 このデザインは、Glassらによって開発され、FM患者の記憶と認知が、20歳年上の健常対照者と同等であることを実証している(33)。 この結果の一般化可能性は、三次医療施設のサンプルによって制限される。 この研究の横断的なデザインは、FMと平衡障害との因果関係について推論する能力を制限する。 しかし，これらの結果は，FM患者が転倒に関連する複数の客観的なバランス障害を持っているという考えを強く支持するものである。
本研究で実施した転倒歴は，レトロスペクティブなリコールバイアスによって制限される可能性がある。 フォローアップ試験では、電子日記の使用や毎週転倒について問い合わせるための電話など、リアルタイムの転倒報告を検討することが示されている。 転倒の報告には、本研究のように「意図せずして床や下敷きになった」だけでなく、平衡感覚を失った後に家具や他の表面に引っかかる「ニア転倒」も含める必要がある。
複数の薬剤が転倒リスクを高めることが知られているため、FM薬の副作用と転倒や平衡障害への寄与の可能性について、より多くの情報が必要である(21)。 アヘン剤，筋弛緩剤，抗うつ剤など，FMの痛みを和らげるための多くの薬剤がバランスを損なう可能性があり(34)，我々が募集したFM患者の44～74％がこれらの薬剤を服用していた。 少なくとも、今後の試験で は、患者が薬物に生理的に適応するのに必要な最短 期間であれば、安定した薬物療法を行うことが求められる だろう。 この試験では、新しい薬と確立された薬の区別はしていない。
まとめると、客観的・主観的データに基づいて、FMではバランスが損なわれている。 FM患者の姿勢安定性に対する神経と筋の障害の相対的な寄与を明らかにするために、さらなる客観的研究が必要である。 これらの知見は、FM患者の転倒を減らし、バランスを改善することを目的とした、今後の運動や転倒予防の介入に不可欠となるであろう。