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表4

利用できる科学文献に基づいて、TBSRTCあるいは他の方式のように段階的診断分類システムは甲状腺病変の診断と管理に優れたツールであると証明されている。 TBSRTCの主な利点は、甲状腺細胞診の報告に用いられる用語が標準化されていることである。 TBSRTCの6つの診断カテゴリーは、甲状腺病変が特定のカテゴリーに分類された場合に悪性腫瘍の証拠を示す確率から設定されたもので、このカテゴリーに分類された病変が悪性腫瘍の証拠となる可能性があります。 この方法の利点は、各診断カテゴリーが順次増加する悪性腫瘍の暗示的リスクと関連し、臨床的および外科的管理の推奨に変換されることである。 バーレーンでは、病理医が現在英国で使われているシステムを使用していた。このシステムは2002年に英国甲状腺協会／王立医師会により最初に記述され、2007年に英国甲状腺協会と共同で王立病理医協会により修正、再表明されたものである。 Royal College of Pathologistsのシステムは、もともと提案されていたThy1-5のカテゴリーを使用しているが、各カテゴリーの仕様を拡張したものである。 残念ながら、TBSRTCの経験を英国のシステムと比較するために2013年以前のデータをまとめることは困難だった。

ほとんどの良性および簡単な悪性病変の診断は容易であるが、吸引が量的または質的に不十分で腫瘍性プロセスを除外できない場合、診断上の課題が生じる。 TBSRTCと同様に、他のすべての報告システムでも、非診断細胞診サンプル、良性病変、悪性病変のカテゴリーが用意されている。 しかし、境界病変を報告する際に使用する用語はそれぞれ異なる。 TBSRTCでは、境界病変を2つのカテゴリーに分類している。 「一方、英国のシステムでは、すべての境界病変に対して単一のThyIIIカテゴリーを使用しているが、異型性を伴う新生物の可能性に対しては「ThyIIIa」を、濾胞性新生物を示唆する新生物の可能性に対しては「ThyIIIf」を用いている。 TBSRTCの新しいカテゴリーであるAUS/FLUSは、良性、疑い、悪性に容易に分類できない病変のサブセットを含み、SFNカテゴリーは濾胞癌を疑う標本に留保されている。 TBSRTCに基づき、また多くの研究により裏付けられているように、AUS/FLUS症例は細胞診でSFNと診断された患者よりも外科的経過観察において悪性化リスクが低く、この区別の重要性が浮き彫りになっている。 一方、イタリアでは、濾胞性増殖（Indeterminate low risk）をTIR 3、悪性疑い（Indeterminate high risk）をTIR 4と判定しており、AUS/FLUS症例ではFNAを繰り返すか経過観察、SFN症例では最低でも甲状腺葉切除術を受けて濾胞性癌の除外を行うという臨床管理の違いもある

。 Bongiovanniらは、6層ベセスダシステムと5層イタリアンシステムを比較し、両システムは良性カテゴリー（TBSRTCのカテゴリーIIおよびTIR 2）に対する陰性的中率を示し、毛包性新生物カテゴリー（カテゴリーIVおよびTIR 3）および悪性カテゴリー（カテゴリーVIおよびTIR 5）に対する陽性的中率をともに同等であると結論付けています。 5層システムと6層システムの最も大きな違いは、良性に分類される症例の割合の減少（83.9％対55.4％）で、これは主にAUS/FLUSカテゴリーの導入に起因している。 5-tiered システムでは、AUS/FLUS の症例が良性に格下げされ、6-tiered システムと比較して、手術の依頼を受ける患者数が減少したことが明らかである （9.1% vs.36.5%）。 また、Kiernanらは、TBSRTC採用後に術前甲状腺FNACの数が増加し、FNACの結果が不定であるために甲状腺手術を受ける患者が増加したと報告している。 結論として、6層システム(TBSRTC)は他のシステムに比べ、より積極的な外科的管理アプローチと関連しているようである。

我々の施設で報告された各ベセスダカテゴリーの診断頻度は、ベセスダカテゴリー III (AUS/FLUS) の診断頻度が高いとしても、他のコホートで報告されている範囲内である。 このカテゴリーの割合が高いのは、偽陽性と偽陰性の両方を避けるという我々の病理医の注意深さを反映しているのかもしれない。 TBSRTCによれば、Category IIIの診断率は<7%とされているが、我々の調査では約12%であった。 TBSRTCにおけるこの診断カテゴリーは、通常、以下の基準のいずれかを満たす検体に設定される。 濾胞性新生物／SFN」の基準を満たさない吸引液中の微小毛包の集団、コロイドの少ない細胞数の少ない吸引液中のヒュルトレ細胞の優勢、サンプル調製のアーチファクトにより濾胞細胞の異型度の解釈が妨げられたもの。 リンパ球性（橋本）甲状腺炎や多結節性甲状腺腫、乳頭癌を示唆する局所的特徴、非定型嚢胞裏打ち細胞、顕著な核小体を伴う核拡大を示す濾胞細胞の少数集団、または非定型リンパ系浸潤を示唆する臨床環境において、実質的にヒュルトレ細胞のみの集団からなる中程度または著しく細胞性の検体。 しかし、AUS/FLUSは異質な主観的カテゴリーであり、今後も観察者間のばらつきが大きいと思われる。 Bethesda Category III結節の管理ガイドラインによると、3ヵ月後に生検を再実施することが望ましい。 我々の研究では、興味深いことに、85例中、再度のFNAが行われたのは7例のみで、外科的切除が行われたのは25例であった。 9670>

ベセスダシステムでは、各カテゴリーに対して悪性化のリスクを割り当てています。 TBSRTCと比較すると，本研究での悪性腫瘍の頻度は，カテゴリーIでは同程度（1％～4％に対して6.7％），カテゴリーII（0％～3％に対して15％），カテゴリーIII（5％～15％に対して28％）ともにやや高く，カテゴリーIV（15％～30％に対して22.2％），カテゴリーV（60％～75％に対して72.8％，VI（97％～99％）においてTBSRTCと近い値であった。 3％を超えてはならないCategory II（良性）において、15％という高い悪性腫瘍のリスクを認めたことは、偶発的悪性腫瘍の症例を除外するために、放射線と病理との相関を含むさらなる評価を行う必要がある。 同じ事実は、2015年の米国甲状腺学会管理ガイドラインでも強調されており、良性の細胞学的カテゴリーに関連する悪性腫瘍のリスクは1％～10％であると報告されています。 カテゴリーIIIについては、悪性腫瘍の発生率がやや高いものの、文献で報告されている6％～50％の範囲内である。

ベセスダシステムの各カテゴリーにおける症例の割合と各カテゴリーにおける悪性腫瘍のリスクを、我々の研究と中東や世界各国の研究との間で比較し、表5にまとめた。 この比較では、症例の分布と各カテゴリーの悪性腫瘍の関連リスクの両方において、変動する結果が示された。 このような変動には、特に嚢胞性病変や多結節の甲状腺におけるサンプリングエラーや、スライドの準備、FNAのパス数、画像誘導法の使用などの技術的理由といった他の原因に加え、施設のTBSRTC使用経験、コホートサイズ、手術に至った症例の数など多くの要因が関与している。 また、良性結節と悪性結節の間には、必ずしも甲状腺乳頭癌の病理学的特徴ではない核溝や核偽陰篭などの細胞学的特徴の重複がある。 しかし、どの研究でも、悪性を疑う症例と悪性の症例の割合という点では一貫した結果が得られており、悪性のリスクはどちらのカテゴリーでも同じである。