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筋骨格系疾患は、糖尿病患者に最も多く見られる合併症の一つでありながら、比較的注目されていない疾患です。 筋骨格系合併症の重症度やリスクは，心血管合併症ほどには認識されていないかもしれない。しかし，関連する疾患は，糖尿病患者に肉体的・精神的な害を与えていることは確かである。 様々な筋骨格系疾患の中で、肩の痛みは最も一般的な訴えの一つです。 一般的には、片方の肩または両肩の痛みと可動域の制限を特徴とします。 肩の痛みは生活の質を低下させるだけでなく、日常生活の障害につながり、代謝プロセスのコントロールを直接的または間接的に妨げる可能性があります。

これまでの報告では、糖尿病患者における肩疾患の有病率は、一般内科患者の5.0％と比較して高い（27.5％）ことが示されています1。 肩の障害で最も多いのは、「癒着性肩甲骨炎」としても知られる五十肩と、腱板炎です。 五十肩は、進行性の痛み、こわばり、肩関節の可動域・受動域の制限、特に外旋位、夜間痛が特徴です。 五十肩の正確な原因はまだ解明されていないが、一般的に五十肩は血管周囲の炎症と線維芽細胞の増殖、それに続く被膜の線維化、拘縮の結果として発症すると考えられている。 一次性五十肩は特発性であり、二次性五十肩は腱板損傷、外傷、長期の固定などの肩の既往症に関連する可能性があることは注目すべき点である。 臨床的には、五十肩は病歴と身体所見によって診断される。 現在可能な治療法は、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、パラセタモールなどの鎮痛剤の使用、関節内ステロイド注射で、局所麻酔薬の使用と組み合わされることがある。 また、活動性を高めることも重要です。 痛みや炎症の症状が軽減したら、緩やかなストレッチや可動域を広げるエクササイズを行うようにします。 まれに、麻酔下での手術や関節鏡視下での腱膜リリースなどの外科的処置が検討される。

腱板は、棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋からなる。 肩甲骨から起始し、上腕骨頭を覆う腱を形成している。 腱板は、肩関節の重要な動的運動制御と安定性を提供します。 腱板疾患の既知の危険因子には、高齢、肩の異常な構造、特定のスポーツ、過度のオーバーヘッド動作を必要とする職業が含まれます。 腱板障害は、単純な炎症から腱の完全断裂まであり、最も頻繁に棘上筋腱が関与しています。 症状は、肩の痛み、筋力の低下、特に可動域の制限です。 臨床的には、詳細な病歴の聴取と身体検査が診断の助けとなる。 超音波や磁気共鳴画像などの画像検査は、診断を確定し、腱板疾患の重症度や範囲についてさらに詳しい情報を提供することができます。 従来のX線写真も、より高度な鑑別診断や、骨異常や腱の石灰化を除外するのに役立ちます。 腱板疾患の管理は、NSAIDs、ステロイド注射、肩のストレッチと強化運動が含まれます。 腱板の完全断裂のような重症例では、外科的修復が必要かもしれない。

腱板疾患と糖尿病の関連については、一貫した結果が得られていない。 糖尿病が腱板障害の発生に及ぼす影響を調べるため、台湾の国民健康保険研究データベースの全国データを分析した2。 2000年に糖尿病と診断された28,391人と高脂血症25,621人を含む計498,678人を11年間追跡調査した。 多変量Cox比例ハザードモデルを用いて、その影響を検討した。 (i) 糖尿病、(ii) 高脂血症、(iii) 糖尿病のインスリン使用有無、(iv) 高脂血症のスタチン使用有無が腱板疾患の発症に及ぼす影響について、多変量Cox比例ハザードモデルを用いて検討した。 その結果、追跡期間中に26,664人の患者が腱板疾患を発症し、糖尿病患者の粗ハザード比（HR）は糖尿病患者でない患者と比較して2.11（95％信頼区間 2.02-2.20, P < 0.0001）であることがわかった。 高脂血症患者の腱板疾患の粗HRは、高脂血症でない患者と比較して、2.00（95％信頼区間1.92-2.08、P < 0.0001）であった。 多変量Cox比例ハザード解析の結果、高齢と女性性に加えて、糖尿病と高脂血症がともに腱板疾患のリスクを高めることがわかった（糖尿病HR 1.47, 95% CI 1.41-1.54, P < 0.0001; 高脂血症HR 1.48, 95% CI 1.42-1.55, P < 0.0001 ）。 また，インスリン使用の有無にかかわらず，糖尿病患者においてもリスク上昇は依然として存在していた（インスリン使用の糖尿病 HR 1.43，95% CI 1.35-1.51，P < 0.0001； インスリン使用のない糖尿病 HR 1.64，95% CI 1.53-1.75，P < 0.0001 ）。 今回の結果から，インスリン使用の有無にかかわらず，糖尿病患者は腱板疾患を発症するリスクが高いことが確認された。 我々の知見は，超音波検査で腱板腱の変性変化が糖尿病患者において対照群よりも多く観察されたという過去の画像研究とも一致する3。 この2つの疾患は、同じ糖尿病に関連したメカニズムを共有している可能性がある。 (i)微小循環の障害、(ii)非酵素的な糖化過程（図（Figure1）.1）。 実際、高血糖はその後の非酵素的グリコシレーション生成物の形成につながり、さらにadvanced glycosylation end-products (AGEs)を生じさせる。 AGEsはコラーゲン、腱、靭帯の架橋を増加させ、これらの構造をより硬く、より弱くする4。 さらに、AGEsは腱細胞や線維芽細胞の表面にある受容体と相互作用し、炎症性変化を引き起こす4。 さらに、高血糖による微小血管環境の悪化は、肩関節周辺でも同様に起こる。 循環障害は、組織の低酸素化、フリーラジカルの過剰生産を引き起こし、最終的にはアポトーシスを引き起こす可能性がある。 このようなダメージが重なると、関節組織の破壊や退行性変化の促進につながるかもしれません。

一方、肩甲骨に蓄積された架橋コラーゲンは、高血糖の結果、関節硬化と慢性炎症プロセスをもたらし、滑膜の炎症反応を促進させると思われます。 最終的には、これらの結果が肩関節の被膜線維化の一因となります。 このメカニズムは、五十肩と糖尿病の関連を説明するものかもしれません。 注目すべきは、同様の病態メカニズムが腱板腱にも起こり、腱の劣化、構造的・機能的障害を伴っていることである。 AGEsにより腱が弱くなり、血行障害と炎症反応により腱板が傷つきやすくなる。 血糖コントロール不良や糖尿病は、糖尿病の微小血管や大血管の合併症に関係するという意見は一致している。 しかし、糖化ヘモグロビンと五十肩の有意な相関は、これまで報告されていない。 Thomas ら1 は、横断的研究において、糖尿病の罹病期間と五十肩の間に有意な関連を示したが、五十肩の有無にかかわらず、糖尿病患者の糖化ヘモグロビン値やインスリン使用量に有意差はみられなかった。 本研究2においては、検査データが得られなかったため、血糖コントロールと腱板疾患の定量的な解析ができなかったことが制約の一つであった。 しかし、インスリン投与の有無に関する情報を用いて、血糖コントロール不良の糖尿病患者はインスリン注射を必要とするとの仮定から、血糖コントロール不良と腱板疾患有病率の関連性の可能性を判断することが可能であった。 しかし、インスリンの使用の有無にかかわらず、糖尿病患者の方が腱板疾患のハザードが高いことがわかった。 血糖コントロールの強化が腱板疾患の発症確率を低下させるかどうかという問題については、さらなる調査が必要である。 本研究で得られた興味深い知見の1つは、高脂血症患者ではスタチンの使用が腱板疾患発症の低リスクと関連していたことである（スタチン使用の高脂血症 HR 1.16、スタチン使用のない高脂血症 HR 2.01）2. この効果の基礎となるメカニズムを確認するために、さらなる研究が必要である。

五十肩や腱板の腱炎の管理では、痛みや炎症を解放するために、NSAIDやステロイドを関節に注入する抗炎症作用が一般的である。 多くの抗糖尿病薬が抗炎症作用や抗酸化作用を持つことが証明されていることから5、メトホルミンなどの特定の抗糖尿病薬が様々なメカニズムで肩の障害を軽減することに有用である可能性がある。

結論として、五十肩や腱板疾患などの肩の障害は糖尿病の患者によく見られる。 そのメカニズムとしては、肩関節組織や滑膜周辺の微小循環の障害や非酵素的な糖化過程などが考えられる。 五十肩は糖尿病の罹患期間と関連するかもしれないが、代謝コントロールと前述の2つの肩関節疾患との関連は、まだ明確に示されていない。 ある種の抗糖尿病薬の使用や血糖コントロールの改善が、糖尿病患者における腱板疾患や五十肩の進行を予防または延長させることができるかどうかを調べるために、さらなる研究が必要である。