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Discussion

インドの部分てんかん児に最もよくみられる神経画像所見は、浮腫を示唆する局所密度を伴う単増強病変（SEL）である（3、4)。インドにおけるSELの病因は、NCCや結核のような感染症がリング状増強病変の重要な原因である可能性が高く、西洋の文献に記載されているものとは異なるようです(5)。 HIV/AIDSの導入により、トキソプラズマ症、クリプトコックス症やヒストプラズマ症のような真菌感染症も、環状増強と関連することが多くなっています。 その他、原発性脳腫瘍、転移、脳膿瘍、肉芽腫、消退性血腫、梗塞などがある(2)。

途上国では、これらのSELはほとんどがNCCや結核によるもので鑑別診断が非常に困難である。 これは臨床的、画像的特徴が類似しているためである。 これらの疾患は流行地では一般的であり，同一患者に併発することもある(3)。 臨床的評価と画像的特徴に基づいてNCCと結核腫を鑑別する試みがなされている。 嚢胞性の共通の特徴は、形状が円形で、大きさが20mm（またはそれ以下）であり、環状増強または可視的なscolexを有することである。 また、脳浮腫は正中線移動を生じるほど重症であるか、局所的な神経障害は確認できない。 これに対し、結核腫は通常、不規則な形状で、固形であり、大きさは20mm以上である。

これらはしばしば重度の局所浮腫と局所神経障害を伴う(1, 3, 6)。 MRIは、嚢胞性肉芽腫と結核腫の鑑別を目的として行われることが多いが、実際には両者のMRIの特徴も類似しており、鑑別には通常有用ではない。 MRIが水素プロトンの信号を用いて解剖学的画像を形成するのに対し、プロトンMRSはこの情報を用いて、検査した組織中のN-アセチルアスパラギン酸（NAA）、コリン（Cho）、クレアチン（Cr）、乳酸などの脳代謝産物の濃度を測定するものである。 MRSは結核腫と他の感染性肉芽腫の鑑別に有望な調査手法である(7,9)。

脳結核腫のMRSでは、結核菌の大きな脂質分画に起因する脂質のピークがよく検出される。 また、コリン値の増加、Nアセチルアスパラギン酸やクレアチン値の減少が見られる。 Proton-MRSは、非侵襲的に結核腫を高い特異性で同定することができ、標的抗菌治療の早期開始を可能にするかもしれない(9,10)。

この症例では、MRIでは結論が出なかったが、MRSではより良好な結核腫の診断が下された。 結論として、NCCと結核腫の区別は重要である。なぜなら、肺実質性嚢胞症は良性の自己限定性疾患であるのに対し、結核腫は毒性のある薬剤を含む長期の治療を必要とする不活性感染症である。