なぜ敗血症の定義と基準を突き止めるのがそんなに難しいのでしょうか？
敗血症は一般的で死に至る症候群ですが、敗血症であるかどうかを特定するチェックボックスや患者の症状は1つもありません。 敗血症は、生命を脅かす臓器機能障害と因果関係のある、感染症が疑われる組み合わせです。 その結果、臨床医は敗血症の患者に出会っても、それをどの程度早く認識するか、また敗血症と呼ぶかどうかさえも、さまざまです。
qSOFAパラメータの1つに呼吸数がありますが、これはバイタルサインとして、不正確に測定され記録されることで有名です。 看護師や臨床医がベッドサイドで記録するバイタルサインには、他よりも正確なものがあるかもしれません。 電子カルテのデータを分析し、qSOFAを開発するための回帰モデルを構築するという私たちのアプローチは、カルテのデータを使って開発されました。 内部妥当性、つまり測定値の正確さや信頼性には問題があると理解していますが、私たちは一般化可能性と呼ばれるものとのバランスを取るように努めました。つまり、14施設の全患者のデータを使ってスコアを導き出し、それを100以上の病院の数百万人の患者で検証しました。
そのため、データの精度が高い病院もあれば、そうでない病院もあり、最終的にはバランスが取れていることを期待しています。
JAMA2017年1月号の2つの敗血症研究、すなわちICU患者の院内死亡率についてSOFAがqSOFAよりも優れていると示したオーストラリアの研究、および院内死亡率の予測についてqSOFAがSIRSおよび重症敗血症よりも優れていると示したヨーロッパの研究について何かコメントはありますか？
我々は、同様の研究課題を検討しているタスクフォースの独立グループに非常に励まされました。 オーストラリアのICU患者を対象とした論文では、私たちが米国や欧州のデータで見つけた結果と非常によく似た結果が得られており、それは、SOFAが他のスコアよりも感染症の疑いがある場合に予測的妥当性が高いようだということです。 これは、我々の結果と完全に一致するものであった。
もう1つの論文は、独立したグループがヨーロッパの多くの施設の救急部で行ったもので、実際にSOFAと敗血症でよく見られる悪い結果との間のシグナルを外部で検証しています。
この論文では、qSOFAがもともと感染症が疑われる患者を対象としていることは明らかですが、臨床的には敗血症のスクリーニングツールとして誤って適用されているように思われます。 それについて何かお考えがありますか？また、qSOFAが誤って適用されている他の例をご存知ですか？
本当に重要な質問ですが、敗血症の患者さんはどのように現れるのでしょうか？ 臓器機能障害と感染症が同時に現れる場合もあれば、臨床医が感染症を疑う前に臓器機能障害が現れる場合もあります。 常にどちらか一方だけとは限らないのです。 私たちはデータ分析に際して、すでに抗生物質と体液培養を受け、感染が疑われる患者を対象に、他にどのようなデータがあれば、この患者が敗血症である可能性が高いか、そうでないかを判断できるのか、と考えました。
スクリーニングツールとして、これは、臨床チームによってまだ感染が疑われていない時期の窓口を見ることを意味すると思いますので、qSOFAであれ他のスコアであれ、これらの患者を完全に把握し識別することはできないと思います。 感染症の初期診断は医師の主観的な判断であり、IDSA 、様々な症状で通知されていますが、その多くは客観的に測定することができず、むしろ患者さんの主観的な測定となります。 ですから、qSOFAのような単純なものが、感染の有無の特定に不十分であっても、私たちは驚きません。
他の研究について教えてください。
一般的に、私たちの研究プログラムは、敗血症患者を早期に治療する方法を考え出すことです。 これには、病院に到着する前に救急車に乗っている患者を特定することと、さまざまな治療法を検討することの両方が含まれます。
私たちは、救急車の中でqSOFAスコアのような臨床ツールや、血液からの他の測定やバイオマーカーを使用することを考えました。
ですから、もし患者が敗血症の疑いがある場合、病院前の医療従事者にとっての問題は、次はどうするかということです。 そして、テストすべきことがいくつかあります。 一つは点滴のようなものを直接投与すること、もう一つは病院に到着しようとしている患者を通知することです。 そこで、ピッツバーグ大学から資金援助を受けて、Think Sepsis Appの開発に取り組んでいます。このアプリは、qSOFAや他のスコアの要素を取り入れ、病院に到着したことを安全に通知することができるものです。 今後の研究で、このようなアプリが、病院内で抗生物質や治療を受けるまでの時間を短縮できるようになればと願っています」
つまり、心臓発作や脳卒中に対してすでに確立されている活性化システムのようなものですか？
そのとおりです。 急性心血管疾患における高度な通知は、敗血症症候群に対する現在の状況より10年進んでいます。