1.3 分類と治療アルゴリズム
TardyによるSaddle Noseの分類では、重症度が最小、中程度、大と3段階になっている。 第一度では、理想的な鼻先から1-2mmの高さにある鼻先のくぼみが、わずかに強調される。 このようなケースでは、鼻梁の上3分の1が崩れ、背側に “擬似的なハンプ “が存在することが観察されます。 鞍鼻が尾鼻中隔の欠如に起因する場合は、ある程度、柱頭の後退も認められます。 DanielとBrennerの分類では、鞍鼻は6つのタイプに分類される。 (2)I型（軽症）は軟骨中隔の弱化により上唇の過度の陥没と鞍部の後退を認める症例である。 (3) II型(中等度)は、軟骨隆起の崩壊、鞍部後退、先端支持の喪失を特徴とする。 (4) III型（大）は、軟骨隆起、柱頭、鼻先の支持を完全に失った、より重症の症例からなる。 (5) IV型(重症)は、骨軟骨の支持が完全に失われ、しばしば中隔穿孔、骨軟骨背の陥没、柱頭の後退、鼻先の突出が併発するものである。 (6) Type V (catastrophic)は、再建のために局所フラップまたはフリーフラップを必要とする症例で、しばしば顔面の他の隣接部位の変形を併せ持つ。 著者らは、異なるタイプのそれぞれを、関与する組織欠損に関連して複雑化する治療アプローチおよび特定の病因と関連付けている
しかし、特定の鞍鼻の症例を、共通の病因、臨床特性および治療アプローチを特徴とする過度に特異な分類のいずれかのカテゴリーに属するものとして識別することは、実際上困難であることが多い。 村上が言うように、「鞍鼻の変形は単一ではなく、むしろ異常のスペクトラムであるため、多様性が大きく存在する」
一方、鞍鼻の矯正方法を決定するための前提条件として、鞍鼻を迅速に分類する必要性が実際的に感じられる。
より実用的な手段としてここで提示されたオリジナルの分類では、重症度を3段階に分け、鼻中隔の有無を第一に考慮して必要な外科治療方法を決定している。
程度Ⅰ（軽度）：背の理想的な高さに対して434>2mmの落ち込み：中隔がある（図5a）
図5.
(a) 鞍鼻変形度I（軽度）の患者の術前観察です。 (b）（a）の同じ患者の術後横顔。
度II（中程度）：背の理想的な高さに関して2〜5mmの落ち込み：
（a）軟骨性中隔が存在するか部分的に存在（図6a）と
図6.2.
(a) 鞍鼻変形度IIa（軟骨中隔が存在する中程度）の患者の術前見解です。 (b) (a)と同じ患者の術後横顔。
(b) septum absent (Figure 7a)
Figure 7.A.の図。
(a) 鞍鼻変形IIb度（軟骨性隔壁が存在しない中程度）を患う患者の術前観察図。 (b). (a)の同じ患者の術後横顔。
第三度（重度）：背の理想的な高さに対する落ち込み>5mm：中隔がない（図8a）。
Figure 8.
(a) サドル鼻変形度 III（severe）の患者の術前見解です。 (b). (a)と同じ患者の術後の横顔。
結果として、治療アルゴリズムは次のようになります：
I：鼻中隔からのオンレイグラフト（図5b）
IIa。 鼻中隔および/または耳介からのオンレイグラフト（図6b）
IIb。
理想的な鼻背の高さは男性と女性で異なり、前者では鼻根から先端定義点までのラインと一致し（先端が適切に突出している）、後者ではそこから約2mm尾側に位置している。
鼻中隔の有無は、触診や前鼻鏡によって臨床的に確認されるだけでなく、より正確にはRMNなどの放射線手段によっても確認され、変形の矯正方法を決定する上で極めて重要である(図9)。
Figure 9.
中隔支持欠如の臨床症状
第一目的は鼻に対するサポートを回復し、望ましい見た目にすることでなければならない。 したがって、再建は、支持の下層と審美的重要性の上層を持つ複合体として記述することができます。 中隔が存在し、支持力があるケースIおよびIIaでは、変形を修正するためにオンレイグラフトを使用することができます。 材料は、存在する中隔または残存する中隔および耳介の軟骨から採取することができ、これが不十分であると判明した場合には、耳介の軟骨から採取する。 この目的のために、軟骨の厚みの半分を切開して、必要に応じて多少なりとも湾曲した形状にすることができます。 また、背骨の自然な形に沿うように、中央部が広く、上部と下部が狭い楕円形である必要があります。 単層で構成されているため、背骨の最小限の増加を必要とする患者にのみ使用することができます。 それ以上必要な場合は、軟骨の柱を逆V字の下に縫合し、しっかりとしたA字型の構造を作ることができます。 この安定化支柱は、V字の腕の間のギャップの程度を変え、移植片の高さを増減させるために、逆V字の頂部に近づけたり遠ざけたりして固定することができる。 しかし、逆V字型もA字型も上部が非常に鋭角であるため、皮膚の薄い患者さんでは背が狭く見えてしまうことがあります。 このような場合には、中央の切開部の両側からさらに厚みの半分を切開し、鼻背の自然な湾曲に近い逆U字型を得ることが有効で、鼻背への挿入がより安定することが分かっています。 局所的な鼻背の欠損がある場合でも、凹凸を減らし、最良の審美的結果を得て、移植片が位置から外れる可能性を減らすために、可能であれば鼻根から中隔角までの領域を覆う移植片を使用することが通常望ましいとされています。 オンレイグラフトを固定するために、頭側には非常に精密なポーチを作成し、位置がずれるのを防ぐ必要があります。 この場合、縫合は明らかにオープンアプローチによって容易になります。 より高い安定性を得るために、グラフトの尾側縁に約5mmの中央切開を行い、外側クラーに縫合するための2つの小さな軟骨片を得ることができます
著者によっては、経皮縫合によりグラフトを頭側にも固定し、7～10日後に除去することを勧めています。 オンレイグラフトを使用する際のさらなるヒントとして、術後に視覚や触覚で認識できる「段差」の形成を防ぐために、エッジを慎重にテーパー加工することが挙げられます
度IIbは、鼻背の中程度の落ち込みと中隔のサポートの欠如を含みます。 このような場合、肋軟骨の可能性はありますが、耳介軟骨による尾側背部支持のL字構造の再建は、望ましくない審美的-機能的な影響がほとんどないことを考えると、疑いなく望ましいと言えます。 いずれにせよ、可能な限り肋骨ではなく耳介から材料を採取することが、少なくとも患者への受容性の点から一般的に望ましいとされています。 軟骨の弾力性と自然な湾曲は、鼻中隔の再建に理想的な材料とは言えませんが、直線的で強固なL字型の支持構造を得ることは可能です（図10）。
Figure 10.
貝殻軟骨により完全に再建された新中垂体です。
その審美的・機能的結果は素晴らしく、ドナー部位の損傷は通常最小です。
耳介は、たとえ両側で採取した場合でも、著しい背側陥凹と中隔の支持不足がしばしば組み合わされるⅢ型鞍鼻の矯正には不十分です。 これらすべては、瘢痕性の、あるいはコカイン乱用や以前の鼻形成術の結果としての皮膚および粘膜の収縮をほぼ必ず伴う。
したがって、III型鞍鼻に対する治療アプローチは、皮膚および粘膜の創傷治癒牽引に十分に耐えられる、頑丈なL型の支持構造の再建を目指す。 移植片の材料は間違いなく肋軟骨であり、主に中隔の尾側および背側の支持を再建する目的で形成される。 この目的のために、1本の肋骨の2つの部分（または2本の肋骨）を接続することが可能で、一方は背側支柱として機能し、他方は尾側支柱として機能するようにソケットで固定する（図11aおよびb）。
(a) and (b) Antero-caudal septal structure reburucted by costal cartilage.
とりわけ頭側部分において移植を固定することは容易でありません。 移植片を挿入するのに十分な大きさの袋を作れば十分だと言う著者もいるが、より大きな安定性が必要だと主張する著者もいる。 Gunterらによると、Kirschner糸は肋軟骨の歪みを防ぐと同時に、グラフトを頭側で固定するために使用することができる。 Meyerは、open accessで骨に穴を開けた後、グラフトをワイヤーでglabellar領域に固定することを提案している。 他の著者は、7-10日間グラフトを経皮的に上部の皮膚に縫合すれば十分であると主張している。 尾側ではグラフトを下鼻甲介またはその骨膜に非吸収性の糸で固定する必要がある
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