壊血病は世界史的に著名である。 ルネサンス期から18世紀にかけて，造船や航海術の進歩により長期間の航海が可能になった時代に，船員の間で蔓延した。 1497年から1499年にかけて、ヴァスコ・ダ・ガマの乗組員の半数が、喜望峰を回ってアフリカ大陸東岸に向かう航海中に壊血病で死亡している。 1747年、スコットランドの海軍外科医ジェームス・リンドが初めて臨床試験を行い、生のレモンとオレンジを摂取した壊血病患者に改善が見られることを証明した。 壊血病の発生は、1845年のアイルランドのジャガイモ飢饉、1848年のカリフォルニアのゴールドラッシュ、アメリカの南北戦争（1861-1865）、第一次世界大戦のガリポリ作戦（1915）など、歴史を通じて発生しています1,2。
症例報告
慢性閉塞性肺疾患の既往がある59歳の白人男性が、下肢の点状皮疹で救急外来を受診しました。 その際，発熱や関節痛は否定した。 発疹は白血球破砕性血管炎と診断し，帰宅させた． 4か月後，右大腿部の激痛で救急外来を受診した． 下肢CT検査の結果，右大腿部と右臀部に血腫を認めた． ヘモグロビン値は11.6 g/dL，ヘマトクリット値は35.0%であった． 大腿と腕の点状出血を評価するため皮膚科を受診した。 さらに精査したところ、毛包周囲に離散的な出血が認められ（図1）、右足に大きな斑点があり（図2）、患者は痩せ型であることがわかった。 このような兆候から、壊血病の他の徴候を探索することになった。 コルク栓のような毛が見られたが（図3）、明らかな歯肉炎は見られなかった。しかし、患者は、特に歯磨きの後に歯肉から出血したことがあることを確認した。 食生活では、ツナ缶（ビタミンCは0％）、トマトソースのないパスタ、オートミール、水を摂取していた。 患者は果物、野菜、オレンジジュースを買うことができなかった。
この患者の血清アスコルビン酸値は検査で確認できなかったが、1gのビタミンCを1日2回経口投与すると1週間以内に症状は速やかに回復した。 血小板数、凝固因子値、国際標準化比率値、活性化部分トロンボプラスチン時間、出血時間、血清アルブミン（4.3 g/dL）、総蛋白（7.3 g/dL）、血清カルシウム（9.6 mg/dL）、血清リン（3.7 mg/dL）は基準範囲内であったが、血小板数、凝固因子値、国際標準化比率値は基準範囲外であり、また、血清カルシウム、リンは、基準範囲内にあった。 しかし，赤血球沈降速度は60mm/hと高値であった． 皮膚生検の結果，間質性血管周囲出血のみで，有意な浸潤は認められなかった． 骨スキャンの結果，仙骨に2箇所，各仙腸関節に1箇所の計4箇所の小さな病巣が認められた． コンピュータ断層撮影の結果、成人の壊血病に特徴的な所見であるびまん性の仙骨骨減少が認められた。
コメント
壊血病はビタミンCの摂取不足によって生じる臨床症状です。壊血病は歴史的によく知られていますが、先進国では比較的まれで、そのため診断が不十分な場合があります3。 しかし、ヒトは、アスコルビン酸合成の最終段階であるグルクロン酸からグルクロノラクトンとアスコルビン酸への変換を触媒するL-グロノ-γ-ラクトン酸化酵素（GULO）遺伝子の一部を非機能的に保有しているに過ぎません5。 ビタミンCは、柑橘類、緑黄色野菜、トマト、ジャガイモなどに多く含まれるほか、牛乳、レバー、魚、マルチビタミン剤、人工強化食品などにも含まれています6-7。 食生活の乱れにより壊血病にかかる危険性が最も高いのは、高齢者8、特に施設入所者9、一人暮らしの男性8、アルコール中毒者8、10、流行のダイエットをしている人8、精神障害者である11、12。 この場合、ビタミンCの必要量が増加し（喫煙者や糖尿病患者と同様）、うつ病、味覚障害、嚥下障害、腹痛、さらに化学療法に伴う粘膜炎、吐き気、嘔吐、下痢に起因する食事摂取不足が原因と考えられています8,13。 さらに、壊血病は、完全非経口栄養法8、経腸栄養法14、放射線治療8やウィップル病などの腸の病気による吸収不良の合併症としても報告されています15。 壊血病の臨床症状には、毛包の異常、出血性疾患による合併症、骨減少症などがある。 悪液質は関連した所見である場合がある。 毛包の所見としては、毛包周囲の触知可能な紫斑、毛包の過角化、体毛の曲がりや巻き付き（しばしば巻き込まれたコークスクリュー毛と呼ばれる）4などがある。 出血性疾患は、しばしば、軽度または明らかでない外傷によって生じる血腫や軟部組織血腫をもたらし、下肢を侵す傾向がある。17 興味深いことに、歯肉所見は、歯のある患者にのみ生じ、歯肉腫脹、点状病変、紫色の変色、刺激性の少ない出血、細菌性歯周病の二次感染を含む4、7、18。 まれに、壊血病の出血性合併症が腹膜、心膜および副腎を侵すことがあります6。 壊血病は、出血とアスコルビン酸の欠乏による鉄吸収の低下により、二次的に貧血を伴うことが多い。 壊血病の末期には、神経障害、浮腫、乏尿、失神、白血球減少、脳内出血が特徴的である。 この酵素は、プロコラーゲンポリペプチド鎖のプロリンおよびリジン残基を水酸化する。 この酵素は、プロコラーゲンポリペプチド鎖のプロリンおよびリジン残基を水酸化する。水酸化された残基は、コラーゲン三重らせんを架橋し、安定化させる役割を果たす。 真皮と血管外膜は主にI型コラーゲンを含み、血管中膜はIII型コラーゲンを含み、血管基底膜はIV型コラーゲンを含んでいる22。 ビタミンCの欠乏は、プロリンやリジンの水酸化とは無関係に、プロコラーゲンペプチドの合成速度を抑制することが示されており23、さらに、スコルビン状態におけるIV型コラーゲンおよびエラスチンメッセンジャーRNAの発現低下を実証している24。 ビタミンCの欠乏により、血中ヒスタミンが指数関数的に増加し、それに伴ってアスパラギン酸が減少すると、血管内皮細胞が分離し、これが壊血病の出血傾向の一因となる可能性もある25。 壊血病以外の微小循環と支持組織の構造的完全性の低下の例としては、長期間の日焼けと老化に伴う構造成分の低下により紫斑が生じる老人性紫斑病、皮膚萎縮により紫斑が生じる強力な局所コルチコステロイド過剰、種々のコラーゲン欠陥があるエールズ-ダンロス症候群、例えば多発性骨髄腫に伴う原発性全身アミロイド症における血管壁のアミロイド浸潤がある18。 壊血病の患者に起こる結合組織成分の障害は、骨にも現れ、ここで紹介した症例のように、骨減少症などのX線所見をもたらすことがある。 ビタミンCの摂取と骨密度との間に正の相関があることが疫学的研究により報告されており26 、壊血病のモルモットモデルでは、壊血病患者の骨密度の低さが証明されている27。 骨芽細胞機能の低下と破骨細胞機能の低下は、骨減少の一因となる。 ビタミンC欠乏症に関連した骨粗鬆症は、主に軸骨に見られる。28 その他、壊血病患者のX線所見は、一般的に成長期の子供7に関連し、Pelkan signとして知られる骨幹部棘や周辺骨折、Wimberger signとして知られる骨端周囲の密度増加輪、Franklの白線と呼ばれる仮石灰化の帯拡大、Scurvy lineまたはTrummerfeld zoneとして知られる骨幹部の横帯放射線透過などが含まれる28。 7 バーロウ病として知られる乳児壊血病は、斑状出血、骨折、治癒しない潰瘍29 を特徴とし、児童虐待と間違われることがある。 壊血病の予防には、1日60～100mgのビタミンCを摂取すれば十分です。1日5皿の果物または野菜を摂取することで、60mg以上のビタミンCを摂取することができます6,8。 アスコルビン酸の抗酸化作用が疾病予防に果たす役割については結論が出ていないにもかかわらず、2002年にアメリカで設定されたビタミンCの推奨一日摂取量（女性75mg、男性90mg）は、ビタミンCの抗酸化作用に基づいており、不足から守るための必要量だけではありません30；喫煙者の必要量は140mg/日までとなる可能性があります。 ビタミンCの1日あたりの推奨摂取量が多いのは、1日あたりの摂取量が多い（150〜200mg）と、免疫反応、肺機能、鉄吸収におけるアスコルビン酸の役割が増大する可能性があるからであろう31。 壊血病の診断は、臨床所見とビタミンC濃度を評価するための臨床検査の結果に基づいて行われる。 血清ビタミンCの低下は、一般に0.1mg/dL以下と定義され20、最近の食事からの摂取不足を反映している。 しかし、幸いなことに、壊血病のすべての症例は、進行した病変であってもビタミンCの投与に反応する。推奨・報告されている治療計画は、200mg/日で数日かけて症状が改善するものから、1g/日で2週間かけて2週間以内に症状が改善するものまで様々である6,9,12。 シュウ酸による腎結石、腹痛、吐き気、下痢などの副作用は2g/日以上で、アラニンアミノトランスフェラーゼ、乳酸脱水素酵素、血清尿酸値の上昇は3g/日以上で発現する可能性があります6。 高用量のビタミンCはグルコース6-リン酸デヒドロゲナーゼ欠損の患者において溶血を誘発し、1 g/d以上の投与は偽陰性のグアイアック反応を引き起こすことがある6
結論
現代においてその稀少性から、壊血病は容易に児童虐待29と間違われ、結合組織疾患、全身性血管炎、32または悪性腫瘍と誤診されるかもしれない。 稀な疾患であり，治療も簡単であるが，適切な状況下で示唆的な所見を呈する患者においては，壊血病を診断の可能性として見逃してはならない。