Sphenopalatine Ganglion Block and Radiofrequency
蝶形骨洞（SPG）ブロックは急性片頭痛、急性および慢性群発頭痛80外傷後頭痛81およびSluder症候群、Vail症候群、ガードナー症候群などの顔面神経痛に有用である82。 4％粘性リドカインを用いたSPGブロックは、頭部の筋膜性疼痛に苦しむ患者の鎮痛管理においてプラセボより優れていないことを示唆するものもある83。また、SPGのRFが、患者56人の60.7％と慢性群発頭痛の患者10人の30％で症状を緩和することを発見したものもある。 84 神経節は翼口蓋窩に存在する。 この窩は、前方を上顎洞、後方を内側翼状片、内側を口蓋骨、上方を蝶形骨洞に囲まれている。 翼顎裂は窩に針を通すことができ、翼口蓋孔は神経節の内側に位置し、中丘のすぐ後方にある。 窩は幅約1cm、高さ約2cmで、側面透視像ではV字型の花瓶のような形をしている。 SPGは厚さ1〜1.5mmの結合組織と粘膜の層で覆われ、大きさは約5mm、形状は三角形である。 大きな静脈叢がこの窩を覆っている。 窩の上外側と下内側にそれぞれ回転孔と翼状管がある。 上顎動脈は窩の中にあります。 上顎神経節は翼口蓋神経によって上顎神経から「吊り下げられ」ており、上顎神経の内側にある。 神経節は後方で、深小腸神経（上部胸髄からの交感神経）と大小腸神経（上唾液核からの副交感神経）からなる小腸神経に接続されています。 この神経節は遠心性枝を持ち、上後外側鼻神経と咽頭神経を形成している。 尾側には大口蓋神経と小口蓋神経が神経節から出る。 感覚線維は上顎神経から生じ、SPGを通過し、上顎歯、鼻粘膜、軟口蓋および咽頭の一部を支配する。
SPGを遮断するにはいくつかの方法があり、そのうちの1つは局所適用法を用いて神経節を遮断することである。 患者を仰臥位にし、鼻をかむ姿勢のように頭を最大限に伸ばした状態で、綿の先のプレジェットに吸収させた4％粘性リドカインを3mL塗布する。 鼻出血を起こす可能性を最小限にするため、プレジェットをゆっくり、慎重に、床と直角の方向に進める。 鼻孔の中隔の上縁に沿って、先端がSPGの粘膜に接触するまで、小剣を進める。 患者のバイタルサインを観察しながら30分間放置した後、プレジェットを取り外して廃棄する。
もうひとつの方法は、SPG遮断に対する頬骨下アプローチであり、これは技術的に困難である可能性がある。 この方法は、透視なしで行うことができるが、透視下での誘導が強く推奨される。これは、ブロックの成功とその実行速度を向上させ、潜在的な合併症を減少させるという逸話があるからである。 バイタルサインを記録するために非侵襲的なモニターを使用すべきである。 患者を仰臥位で寝かせる。 顔の適切な側を無菌的に前処置し、ドレープをかける。 側面透視画像を得る。 下顎骨溝を触診し、皮膚に麻酔をかける。 ノッチが触知できない場合は、側面透視像でノッチを確認する。 側面像で翼口蓋窩（”V “の字に見える）を確認し、左右の窩を重ね合わせ る。 これは、Cアームまたは頭部を操作することで行う。 ブロックは3.5インチ、22ゲージ、ショートベベル針で遠位先端を30度の角度で曲げたもの、または10cm、20または22ゲージで曲がった鈍器針で行うことができる。 本手法では、鈍針を使用します。 皮膚に麻酔をかけ、1.25インチ、16ゲージの血管カテーテルを皮膚から挿入し、下顎骨の突出部のすぐ内側にくるまで前進させる。 これはA-P画像で確認することができる。 ブロック針を血管カテーテルに通し、内側、前方、やや頭側へ進める。 針の方向を確認するため、側面画像を撮影する。 翼口蓋窩の中程が目標である（図52.20）。 A-Pビューを取得し、針を中耳甲介に向かって進め、先端が口蓋骨に近づいたところで停止する（図52.21）。 針に抵抗がある場合は、一旦針を抜き、方向を変える。 窩が小さいため、針の向きを変えるためにA-Pおよび側 方画像を頻繁に撮影することが必要な場合がある。 窩洞に到達したら、非イオン性水溶性造影剤を0.5～1mL注入し、 血管内への広がりや針の鼻腔内留置を確認する。
診断ブロックが成功したら、従来の高周波治療(RFTC)とパルス高周波治療(PRF)の2つの治療法を選択することが可能である。 3～5mmの先端が絶縁された高周波針を、頬骨下アプローチで留置する。 設置後、50Hzで最大1ボルトの感覚刺激を行う。 針の先端がSPGに隣接している場合、患者は0.3ボルト以下で鼻根部の感覚を知覚するはずである。 硬口蓋に知覚異常がある場合は、針の向きを頭側と内側に変更する。 上顎の歯に知覚異常がある場合は、上顎神経の刺激であり、針はより尾側、内側に向ける必要がある。 運動刺激は必要ない。 適切な感覚刺激の後、67°Cで90秒×2サイクルのRFTCを行うことができる。 病変を起こす前に、2～3mLの局所麻酔薬を注射しておく。 SPG周辺の他の神経を不用意に病変させないために、3mmのアクティブチップがよりよい選択である。 パルスRFの場合、電磁場は針のシャフトからではなく先端から投射されるので、アクティブチップの大きさは重要ではありません。 パルスRFでは、45ボルトで120秒のサイクルが2～4回行われます。 パルスRFでは、局所麻酔は必要ありません。 ブロックに成功した後、従来のRFかパルスRFのどちらで病変を行うかは、痛みの専門家の裁量に任されています。 徐脈（「Konen」反射）は、従来型およびパルスRF病変の両方で指摘されており、アトロピンまたはグリコピロレートによる前処置で防ぐことができる85
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